Апоплексия яичника: симптомы, как распознать и что делать

Апоплексия яичника — это одно из самых драматичных состояний в гинекологии. Это разрыв яичника с кровоизлиянием в брюшную полость. Она возникает внезапно, на фоне полного здоровья, и часто напоминает аппендицит, внематочную беременность или кишечную колику. И именно из-за этой маскировки апоплексию часто диагностируют с опозданием, что может быть опасно для жизни.

Когда я работаю в скорой помощи или в приемном покое гинекологии, апоплексия яичника — это всегда состояние «красного кода». Мы должны действовать быстро, потому что кровопотеря может быть массивной, и счет идет на часы. Но самое важное, что я хочу донести до каждой женщины: апоплексию можно распознать на ранних стадиях, если знать ее симптомы. И чем раньше вы обратитесь, тем лучше будет исход.

Я расскажу, что такое апоплексия, почему она возникает, какие у нее симптомы и что делать, если вы или ваша близкая подруга столкнулись с этим состоянием.

Что такое апоплексия яичника

Апоплексия яичника — это разрыв тканей яичника, который сопровождается кровотечением в брюшную полость. Кровотечение может быть небольшим (до 100–200 мл) или массивным (более 1 литра). В зависимости от объема кровопотери различают легкую, среднюю и тяжелую форму.

Разрыв возникает в момент овуляции или сразу после нее, когда созревший фолликул лопается, и яйцеклетка выходит наружу. В норме этот процесс бескровный или сопровождается микроскопическим кровотечением, которое быстро останавливается. Но если сосуды в яичнике были изменены, если есть воспаление, если повышено внутрибрюшное давление, разрыв может быть массивным, и кровотечение становится обильным.

Апоплексия яичника — это острое гинекологическое заболевание, которое требует экстренной медицинской помощи. Без лечения она может привести к геморрагическому шоку, перитониту и даже смерти. К счастью, при своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный.

Почему происходит апоплексия яичника

Причин апоплексии несколько, и они часто сочетаются друг с другом. Разберем основные.

Овуляция — это основной пусковой механизм. В момент овуляции фолликул разрывается, и яйцеклетка выходит в брюшную полость. В норме разрыв происходит в области бессосудистой зоны, и кровотечение минимально. Но если сосуды яичника были изменены (например, варикозное расширение), разрыв может задеть крупный сосуд, и начинается обильное кровотечение.

Воспалительные процессы в придатках (оофорит, сальпингоофорит) — воспаление делает ткани яичника рыхлыми, сосудистую стенку — ломкой. В результате даже небольшое напряжение (например, при физической нагрузке) может привести к разрыву.

Кисты яичника — особенно эндометриоидные (шоколадные) и фолликулярные кисты. Они увеличивают яичник в размерах, делают его более тяжелым и уязвимым. При резких движениях или травме киста может разорваться, что приведет к апоплексии.

Физические нагрузки и травмы — поднятие тяжестей, прыжки, интенсивный секс, езда на велосипеде по бездорожью, резкие повороты тела — все это может спровоцировать разрыв измененного яичника. Особенно в середине цикла, во время овуляции.

Гормональные нарушения — избыток эстрогенов в первой фазе цикла делает сосуды яичника более проницаемыми и ломкими. Также апоплексия чаще возникает у женщин с дисфункцией яичников и с СПКЯ.

Прием антикоагулянтов (разжижающих кровь препаратов) — если женщина принимает аспирин, варфарин, клопидогрель, риск кровотечения при разрыве яичника значительно возрастает.

Нарушения свертываемости крови — врожденные или приобретенные коагулопатии (например, болезнь Виллебранда) также повышают риск апоплексии.

Чаще всего апоплексия возникает у женщин репродуктивного возраста (20–40 лет), в середине менструального цикла (на 12–16 день) или во время овуляции. Но она может случиться и у молодых девушек (16–18 лет) и у женщин старше 40 лет.

Симптомы апоплексии яичника: как распознать

Симптомы апоплексии зависят от формы заболевания. Их две: болевая (с преобладанием боли) и геморрагическая (с преобладанием симптомов внутреннего кровотечения). Часто встречается смешанная форма.

Рассмотрим каждую форму подробно, потому что от формы зависит тактика лечения.

Болевая форма (псевдоаппендикулярная)

Эта форма встречается примерно у 30–40% пациенток. Главный симптом — внезапная, острая боль внизу живота, которая возникает на фоне полного здоровья. Боль может быть настолько интенсивной, что женщина не может разогнуться, теряет сознание или падает в обморок.

Характерные признаки болевой формы:

• Боль возникает резко, внезапно, часто в середине цикла (на 12–16 день);
• Боль локализуется в правой или левой подвздошной области, в зависимости от того, какой яичник поражен;
• Боль иррадиирует (отдает) в прямую кишку, крестец, поясницу, внутреннюю поверхность бедра;
• Появляются тошнота, рвота, головокружение;
• Кожа бледная, холодный пот;
• Температура тела в норме или слегка повышена (до 37,5°С);
• Пульс учащен, артериальное давление может снижаться.

При болевой форме кровотечение минимальное, поэтому симптомы внутреннего кровотечения (слабость, бледность, падение давления) выражены слабо. Основная проблема — боль, которая напоминает приступ острого живота.

Самая большая сложность болевой формы — дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. Боль при аппендиците начинается в эпигастрии или околопупочной области, затем смещается в правую подвздошную область. При апоплексии боль сразу локализуется в подвздошной области и возникает на фоне овуляции. Поэтому я всегда спрашиваю пациентку: «Какой сегодня день цикла?» — это ключевой вопрос.

Геморрагическая форма (анемическая)

Эта форма встречается у 40–50% пациенток. Главный симптом — признаки внутреннего кровотечения, которые быстро нарастают. Боль при этой форме может быть не такой интенсивной, как при болевой форме, или появляться позже, на фоне уже развившегося кровотечения.

Характерные признаки геморрагической формы:

• Внезапная слабость, головокружение, тошнота;
• Бледность кожи и видимых слизистых;
• Холодный липкий пот;
• Учащенное сердцебиение (тахикардия) и снижение артериального давления;
• Обморок или предобморочное состояние;
• Жажда, сухость во рту;
• Напряжение мышц передней брюшной стенки (из-за раздражения брюшины кровью);
• Положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

При геморрагической форме кровопотеря может быть значительной — от 500 мл до 1,5–2 литров. Это опасное для жизни состояние, которое может привести к геморрагическому шоку. Женщина может потерять сознание и нуждаться в экстренной операции для остановки кровотечения.

Смешанная форма

Эта форма — самая частая (около 50% случаев). Она сочетает симптомы болевой и геморрагической форм: боль + признаки внутреннего кровотечения. Сначала возникает боль, а через 1–3 часа присоединяются симптомы кровопотери.

По клиническим проявлениям смешанная форма похожа на внематочную беременность или перекрут придатка. Поэтому дифференциальная диагностика особенно важна.

Дополнительные признаки, которые помогают распознать апоплексию

Кроме основных симптомов, есть дополнительные признаки, на которые я обращаю внимание при осмотре:

• Связь с менструальным циклом — апоплексия возникает в середине цикла (на 12–16 день), реже — во время месячных или сразу после них;
• Наличие в анамнезе кист яичника, воспалительных заболеваний придатков, эндометриоза;
• Физическая нагрузка или половой акт накануне — часто женщина говорит: «Я только что перенесла сумку» или «Занималась сексом, и вдруг резкая боль»;
• Положительные симптомы при гинекологическом осмотре — резкая болезненность при пальпации яичника, матка и шейка могут быть болезненными при смещении, задний свод влагалища сглажен и болезнен.

Но самые точные методы диагностики — это УЗИ и пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез).

Диагностика апоплексии: подтвердить и действовать

Диагностика апоплексии должна быть быстрой, потому что промедление может стоить жизни.

УЗИ органов малого таза с вагинальным датчиком — это метод первого выбора. На УЗИ мы видим увеличенный яичник со следами разрыва, свободную жидкость в брюшной полости (кровь), а также признаки воспаления или кисты. Эхогенность крови может отличаться от обычной жидкости (гематома выглядит более эхогенной).

Пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез) — это диагностическая процедура, при которой через задний свод влагалища вводят иглу и отсасывают содержимое брюшной полости. Если получают кровь — это подтверждает внутреннее кровотечение. Процедура выполняется без наркоза, быстро, в условиях операционной.

Общий анализ крови — показывает снижение гемоглобина и гематокрита при значительной кровопотере. Но на ранних стадиях (в первые часы) показатели могут быть нормальными, потому что организм еще не успел среагировать.

Тест на беременность (ХГЧ) — обязательно, чтобы исключить внематочную беременность. Внематочная беременность может давать похожие симптомы.

Лапароскопия — это и диагностика, и лечение одновременно. Через проколы в брюшную полость вводят камеру, видят источник кровотечения и могут сразу его остановить. Это золотой стандарт диагностики и лечения апоплексии.

Лечение апоплексии: консервативное или хирургическое

Тактика лечения зависит от формы апоплексии и объема кровопотери.

Консервативное лечение

Возможно только при болевой форме с минимальной кровопотерей (до 150–200 мл) и при стабильном состоянии пациентки. Я назначаю:

• Постельный режим (строгий) в условиях стационара;
• Холод на низ живота (для сужения сосудов и уменьшения кровотечения);
• Кровоостанавливающие препараты (дицинон, этамзилат, аминокапроновая кислота);
• Спазмолитики для снятия боли (но-шпа, папаверин);
• Инфузионная терапия (капельницы с физраствором) для восполнения жидкости.

Консервативное лечение длится 3–5 дней, затем — УЗИ-контроль. Если кровотечение остановилось и состояние улучшилось, женщину выписывают. Но я предупреждаю: консервативное лечение рискованно, потому что даже при небольшом кровотечении оно может возобновиться в любой момент. Поэтому я рекомендую хирургическое лечение при любой форме апоплексии, если есть хоть малейшие признаки кровопотери.

Хирургическое лечение

Это метод выбора при геморрагической и смешанной формах, а также при болевой форме с большой кистой или при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Лапароскопия — это малоинвазивная операция, которая проводится через 3 прокола в брюшной стенке. Под контролем камеры хирург находит источник кровотечения и останавливает его:

• Коагулирует (прижигает) сосуды;
• Ушивает разрыв яичника;
• Удаляет кисту, если она была причиной разрыва;
• Эвакуирует кровь из брюшной полости.

Лапароскопия имеет огромные преимущества: короткий реабилитационный период, минимальные рубцы, сохранение репродуктивной функции. После лапароскопии женщина может планировать беременность через 3–6 месяцев.

Лапаротомия (открытая операция) — выполняется редко, только при массивном кровотечении, геморрагическом шоке или в условиях, когда нет возможности для лапароскопии (например, в отдаленной больнице без оборудования). Разрез делается в нижней части живота, хирург получает прямой доступ к яичнику. После операции реабилитация дольше, рубец крупнее.

Если яичник сильно разрушен и его невозможно восстановить, выполняется овариэктомия (удаление яичника). У женщин репродуктивного возраста я стараюсь сохранить яичник, если это возможно.

Реабилитация и профилактика рецидива

После апоплексии яичника важно не только восстановить здоровье, но и предотвратить рецидив. Потому что апоплексия, особенно если она произошла на фоне кист или эндометриоза, может повториться.

Реабилитационный период после лапароскопии длится 2–3 недели, после лапаротомии — 1–2 месяца. В этот период я рекомендую:

• Исключить физические нагрузки (поднятие тяжестей более 3–5 кг);
• Воздержаться от половых контактов в течение 1 месяца;
• Не посещать баню, сауну, бассейн;
• Принимать витамины и препараты железа для восстановления уровня гемоглобина;
• Принимать гормональную терапию (КОК или прогестагены) для профилактики рецидива, особенно если апоплексия была на фоне эндометриоза или СПКЯ.

Профилактика апоплексии:

• Регулярное УЗИ органов малого таза (раз в год);
• Лечение воспалительных заболеваний придатков;
• Контроль гормонального фона при СПКЯ и эндометриозе;
• Избегание чрезмерных физических нагрузок в середине цикла;
• Прием оральных контрацептивов (если планируете беременность — по назначению врача).

Мой главный совет: не ждите, вызывайте скорую

Апоплексия яичника — это состояние, которое не терпит отлагательств. Если у вас возникла резкая боль внизу живота в середине цикла, особенно если она сопровождается слабостью, головокружением или обмороком — вызывайте скорую помощь немедленно. Не пытайтесь лечиться дома, не пейте обезболивающие (они смажут картину), не грейте живот (это усилит кровотечение).

Помните: апоплексия яичника — это не приговор. При своевременном лечении вы сохраните яичник, репродуктивную функцию и здоровье. Но каждая минута промедления увеличивает риск осложнений. Берегите себя и не игнорируйте сигналы своего тела.