Инфекции фаллопиевых труб: чем опасен сальпингит, гидросальпинкс и хронический аднексит

Фаллопиевы трубы, маточные трубы, яйцеводы — как ни назови, суть одна. Это две тонкие трубочки длиной около 10 см каждая, которые соединяют яичники с маткой. В них происходит самое главное таинство зачатия: встреча яйцеклетки и сперматозоида. И если в трубах поселяется инфекция, это таинство превращается в драму. Сальпингит — воспаление маточных труб — одна из главных причин женского бесплодия в мире. И одна из самых недооцененных.

Потому что сальпингит может протекать почти бессимптомно. Чуть потянуло низ живота, чуть повысилась температура, чуть изменились выделения. Женщина думает: «пройдет само». Не проходит. Инфекция поднимается выше, трубы покрываются спайками, просвет закрывается. Жидкость скапливается внутри, образуется гидросальпинкс — труба превращается в мешок с водой, который не работает и мешает матке. И все. Естественная беременность невозможна. Только ЭКО, а иногда и удаление трубы.

Но это не приговор. Воспаление труб лечится, особенно если поймать его на ранней стадии. Главное — знать врага в лицо.

Сальпингит и его родственники: семейка воспалений

В гинекологии воспаление маточных труб редко ходит в одиночку. У него есть постоянные спутники. И если вы хотите понимать диагнозы, нужно выучить несколько терминов.

• Сальпингит (salpingitis): воспаление только маточной трубы. Встречается редко, чаще инфекция идет шире.
• Оофорит (oophoritis): воспаление яичника. Труба и яичник рядом, поэтому инфекция перекидывается мгновенно.
• Аднексит (adnexitis): общее название воспаления придатков (труба + яичник + связки). Это синоним сальпингоофорита. Самый частый диагноз.
• Пельвиоперитонит (pelvioperitonitis): воспаление тазовой брюшины. Тяжелое осложнение, когда инфекция выходит за пределы трубы.
• Пиосальпинкс (pyosalpinx): труба заполнена гноем. Гнойный сальпингит — это уже хирургия.
• Гидросальпинкс (hydrosalpinx): труба заполнена прозрачной жидкостью (транссудатом). Это исход хронического воспаления, просвет трубы запаян, жидкость не выходит.
• Тубоовариальный абсцесс (ТОА): труба и яичник спаялись в единую гнойную полость. Самое тяжелое осложнение, которое может привести к сепсису.

Разные термины — разные степени тяжести. От легкого сальпингита, который лечится таблетками, до ТОА, который требует экстренной операции и удаления всех придатков с одной стороны.

Кто виноват: главные микробы-злодеи

Сальпингит почти никогда не бывает «просто воспалением». Всегда есть конкретный возбудитель. И их несколько.

Первое место — инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). На них приходится до 70% всех острых сальпингитов. Главный злодей — хламидия (Chlamydia trachomatis). Она коварна тем, что вызывает скудные симптомы, но при этом активно разрушает реснички эпителия внутри трубы. Труба перестает «махать» в сторону матки, яйцеклетка застревает. Хламидийный сальпингит — главная причина трубного бесплодия в мире.

Второй по частоте — гонококк (Neisseria gonorrhoeae). Он вызывает более бурное воспаление: гнойные выделения, высокая температура, резкая боль. Его сложнее пропустить. Но гонококк тоже оставляет спайки.

Третьи — микоплазма и уреаплазма. Их роль до конца не ясна, они часто живут в норме. Но при снижении иммунитета могут вызвать вялотекущий сальпингит.

Остальные 30% — это условно-патогенная флора. Стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла, бактероиды. Они проникают в трубы не половым путем, а из влагалища при нарушении микрофлоры (бактериальный вагиноз), после абортов, выскабливаний, установки спирали, родов.

Особняком стоит туберкулезный сальпингит. Встречается редко, но коварен. Микобактерия туберкулеза может десятилетиями жить в трубах, вызывая хроническое воспаление без высокой температуры. Диагностируется сложно, лечится долго.

Как инфекция попадает в трубы: пути вторжения

Восходящий путь — самый частый. Инфекция ползет снизу вверх: влагалище → шейка матки → полость матки (эндометрит) → устья маточных труб → сами трубы. Для этого достаточно, чтобы микробы «переползли» через цервикальный канал. Этому способствуют: активная половая жизнь без барьерной контрацепции, спринцевания (они заталкивают флору внутрь), внутриматочная спираль (нити — мостик для бактерий).

Гематогенный путь — через кровь. Бывает при туберкулезе, сепсисе. Микробы заносятся в трубы с током крови из другого очага. Например, из миндалин при хроническом тонзиллите или из зуба при периодонтите. Редко, но бывает.

Лимфогенный путь — по лимфатическим сосудам. Из соседних воспаленных органов: аппендицит (правая труба страдает чаще), сигмоидит (левая труба), цистит, пиелонефрит.

Посттравматический путь — после внутриматочных вмешательств. Аборт, гистероскопия, биопсия эндометрия, ЭКО с переносом эмбриона на фоне невылеченного влагалища — всё это открывает ворота для инфекции.

Острый сальпингит: когда трубы горят

Симптомы острого воспаления трудно пропустить. Боль внизу живота — главный признак. Она может быть с одной стороны (если поражена одна труба) или с двух (двусторонний сальпингит). Боль усиливается при движении, физической нагрузке, половом акте, дефекации. Отдает в поясницу, крестец, прямую кишку.

Температура — от субфебрильной (37,2°C) до высокой (39–40°C) при гнойном процессе. Сопровождается ознобом, слабостью, потливостью, ломотой в теле. Интоксикация при остром сальпингите выраженная, напоминает сильный грипп.

Выделения из половых путей — меняются. При хламидиозе — скудные, слизисто-гнойные. При гонококке — обильные, желто-зеленые, пенистые, с неприятным запахом. При гарднереллезе — сероватые, с запахом рыбы. При туберкулезе — творожистые.

Нарушения мочеиспускания — частые позывы, резь, болезненность. Трубы расположены рядом с мочевым пузырем, воспаление перекидывается на него.

Сбои цикла — межменструальные кровянистые выделения, обильные или болезненные месячные, задержки. Воспаленная труба раздражает матку.

Живот при остром сальпингите напряженный, болезненный при надавливании. Врач при осмотре чувствует резкую боль при смещении шейки матки — это классический симптом.

Хронический сальпингит: тихий убийца фертильности

Острый сальпингит длится 7–14 дней. Если его не долечить, он переходит в хронический. И вот тут начинается самое страшное, потому что хронический сальпингит почти не болит. Периодические тянущие ощущения внизу живота, чуть усиливающиеся выделения до или после месячных, легкий дискомфорт при половом акте. Женщина думает: «ну, бывает».

А внутри, в трубе, в это время происходит разрушительная работа. Лимфоциты и макрофаги атакуют стенку трубы, нормальная ткань заменяется рубцами. Реснички мерцательного эпителия склеиваются, перестают двигаться. Просвет трубы сужается, потом зарастает полностью. Образуются спайки с яичником, маткой, петлями кишечника.

Итог — трубное бесплодие. Яйцеклетка вышла из яичника, но не может попасть в трубу, потому что фимбрии (ворсинки на конце трубы) слиплись. Или яйцеклетка вошла, но сперматозоид не может пройти через суженный просвет. Или всё сложилось, но из‑за плохой работы ресничек эмбрион не доехал до матки и имплантировался в трубе — внематочная беременность.

Хронический сальпингит — это еще и постоянный очаг воспаления в малом тазу. Он ухудшает качество эндометрия, снижает вероятность имплантации даже при ЭКО. Вот почему перед подсадкой эмбрионов рекомендуют удалять гидросальпинкс — больную трубу, которая отравляет матку.

Диагностика: как поймать невидимку

Гинекологический осмотр — первый этап. Врач видит выделения из цервикального канала, ощущает болезненность при смещении шейки, может пропальпировать утолщенные, тяжистые придатки. Но при хроническом сальпингите осмотр может быть почти нормальным.

УЗИ — главный метод. Острый сальпингит виден как утолщенная, отечная труба с неровными контурами, жидкостью вокруг. Хронический — труба извитая, мешковидная, внутри жидкость (гидросальпинкс) или гной (пиосальпинкс). Допплер показывает усиление кровотока при остром процессе и его снижение при хроническом.

Лабораторная диагностика — мазок на флору (показывает признаки воспаления: много лейкоцитов, кокки, ключевые клетки), ПЦР на ИППП (хламидии, гонококки, трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы), бакпосев выделений на чувствительность к антибиотикам.

Анализ крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивного белка. При хроническом процессе — может быть всё в норме.

ГСГ (гистеросальпингография) — рентген с контрастом. Показывает проходимость труб. Если контраст не проходит или выливается в брюшную полость по-дурацки (формируются «озерца» и «лужицы») — значит, спайки мешают. ГСГ информативна, но болезненна и дает облучение. Сегодня её заменяет соногистерография (УЗИ с физраствором).

Диагностическая лапароскопия — золотой стандарт. Врач вводит камеру через прокол в животе и видит трубы своими глазами. Спайки, сращения, гидросальпинкс, цвет трубы (синюшная при застое крови, гиперемированная при воспалении). Тут же можно рассечь спайки (сальпинголизис) или удалить трубу (сальпингэктомия).

Лечение: от таблеток до удаления трубы

Острый сальпингит лечат антибиотиками. Обязательно двумя препаратами одновременно, потому что микробов несколько. Стандартная схема: цефтриаксон (против гонококка) + доксициклин (против хламидий) + метронидазол (против анаэробов). Или левофлоксацин + метронидазол. Курс — 10–14 дней. Плюс противовоспалительные (диклофенак, ибупрофен), ферменты (вобэнзим) для рассасывания спаек, физиотерапия после стихания острого процесса.

При гнойном сальпингите (пиосальпинкс) или тубоовариальном абсцессе — госпитализация, внутривенные антибиотики и лапароскопия. Абсцесс вскрывают, промывают, дренируют. Если труба разрушена необратимо — удаляют.

Хронический сальпингит лечить сложнее. Антибиотики уже не нужны (микробов нет, есть последствия). Нужно рассасывать спайки: физиотерапия (электрофорез с магнием, лазер, магнит), гирудотерапия (пиявки выделяют ферменты, растворяющие спайки), бальнеотерапия (грязи, радоновые ванны), ферментотерапия (лонгидаза, вобэнзим, лидаза).

Восстановление проходимости труб — лапароскопическая пластика. Рассекают спайки (сальпинголизис), восстанавливают устье трубы, удаляют гидросальпинкс с формированием нового отверстия (неосальпингостомия). Эффективность — 20–60%. Шанс на беременность выше в первые полгода после операции, потом спайки возвращаются.

И последнее — удаление трубы (сальпингэктомия). Если труба нежизнеспособна (гидросальпинкс огромный, стенки атрофированы, ресничек нет), лучше её удалить. Здоровая труба с одной стороны даст шанс на беременность. А больная труба будет мешать — её жидкость токсична для эмбриона, даже при ЭКО. Удаление гидросальпинкса повышает успех ЭКО в два раза.

Осложнения: то, чего мы боимся

Самое частое осложнение — трубное бесплодие. До 30% всех случаев женского бесплодия связаны с поражением труб. Спайки внутри трубы и вокруг неё блокируют встречу яйцеклетки и сперматозоида.

Внематочная беременность — второе по частоте осложнение. Даже если труба проходима, реснички могут не работать. Эмбрион не доезжает до матки и прикрепляется в стенке трубы. Это экстренная ситуация: труба растягивается, болит, потом разрывается с внутренним кровотечением. Лечение — только операция и удаление трубы.

Хронический тазовый боль — синдром, когда спайки и рубцы раздражают нервные окончания. Женщина годами живет с постоянной болью внизу живота, которая усиливается перед месячными, при половом акте, при подъеме тяжестей. Лечится трудно, иногда помогает только удаление трубы.

Пиосальпинкс и ТОА — гнойные осложнения, которые могут привести к сепсису. Требуют экстренной госпитализации и операции. Летальность при тубоовариальном абсцессе достигает 5–10%, если вовремя не прооперировать.

Профилактика: что в ваших руках

Самый надежный способ предотвратить сальпингит — барьерная контрацепция. Презервативы защищают от ИППП на 98%. Если половая жизнь с разными партнерами — презерватив обязателен, даже если вы пьете оральные контрацептивы. Они защищают от беременности, но не от хламидий.

Плановые осмотры у гинеколога раз в год — с мазком на флору и ПЦР на ИППП. Хламидиоз может годами жить бессимптомно. Анализ раз в год — и вы спокойны.

Своевременное лечение любых воспалений влагалища. Кольпит, бактериальный вагиноз, цервицит — это ворота для инфекции. Пролечили влагалище — защитили трубы.

Гигиена половой жизни — до и после каждого контакта туалет наружных половых органов, мочеиспускание после секса (вымывает бактерии из уретры). И никаких спринцеваний — они вымывают полезную флору и заталкивают инфекцию внутрь.

Отказ от абортов. Каждый аборт — риск заноса инфекции в трубы. Современная контрацепция позволяет не доводить до абортов. Если уж случилась незапланированная беременность, медикаментозный аборт безопаснее хирургического.

И главное: при появлении болей внизу живота, необычных выделений, температуры — не ждите. Идите к врачу. Острый сальпингит лечится за 10 дней без последствий. Хронический — лечится годами и оставляет бесплодие. Выбор очевиден. Берегите трубы — они единственные, через них приходят дети.