Отсутствие овуляции

Месячные идут — значит, овуляция есть. Так думает большинство женщин. И это самая опасная ошибка в репродуктивной медицине. Месячные могут быть регулярными, как метроном, а овуляции — не быть. Яичники работают вхолостую, эндометрий нарастает и отторгается по расписанию, но яйцеклетка не выходит. Женщина годами предохраняется «по календарю» и удивляется, почему не беременеет. Или, наоборот, перестает предохраняться, ждет, а тест отрицательный. И не понимает, в чем дело.

Ановуляция — это не диагноз, а симптом. Она может быть разовой (после стресса, болезни, смены климата) и хронической (когда месячные идут, а овуляции нет месяцами или годами). И главное, что нужно понять: овуляцию можно и нужно возвращать. В 80% случаев. Без операций, без ЭКО, просто правильными таблетками или изменением образа жизни. Но сначала — разобраться, почему она пропала.

Как понять, что овуляции нет: домашние маркеры

Самый надежный способ — фолликулометрия (УЗИ в динамике). Врач смотрит, растет ли доминантный фолликул, лопается ли он, появляется ли желтое тело. Но не у всех есть время и деньги на серию УЗИ. Есть признаки, которые каждая женщина может отследить сама.

Первый — базальная температура. При нормальной овуляции температура во второй фазе цикла поднимается выше 37°C и держится 10–14 дней. Если температура монотонная, скачет как бешеная или поднимается всего на пару дней — овуляции нет. Но метод требует дисциплины: мерить каждое утро, не вставая с постели, одним и тем же градусником. Ошибка в часе — и картинка смазана.

Второй — цервикальная слизь. Ближе к середине цикла она становится жидкой, прозрачной, тянущейся, как яичный белок. Это признак высокого эстрогена и приближающейся овуляции. Если слизь весь цикл однородная, клейкая или вообще отсутствует — овуляции, скорее всего, нет.

• Овуляция есть: температура двухфазная, слизь меняется, в середине цикла возможны тянущие боли внизу живота.
• Ановуляция: температура однообразная, слизь не меняется, предменструального синдрома может не быть (нет прогестеронового взлета).
• Сомнительный случай: тесты на овуляцию (полоски на ЛГ) — они показывают пик лютеинизирующего гормона, но без УЗИ нельзя быть уверенной, что фолликул реально лопнул. ЛГ может расти, а овуляции не случиться (синдром нелопнувшего фолликула).

Первопричина номер один: поликистозные яичники

СПКЯ — главная причина ановуляции в репродуктивном возрасте. До 70% женщин с отсутствием овуляции имеют именно этот синдром. Что происходит? Яичники покрыты «ожерельем» из маленьких фолликулов (их видно на УЗИ), каждый из которых хочет стать доминантным. Но никто не может. Нет правильного сигнала из мозга. Фолликулы растут по чуть-чуть и замирают, не выпуская яйцеклетку.

Почему так? Из‑за инсулинорезистентности. Высокий инсулин стимулирует яичники производить лишние мужские гормоны (андрогены). А андрогены блокируют финальное созревание фолликула. Замкнутый круг. И главный маркер СПКЯ — не кисты на яичниках (это ошибочное название), а сочетание: нерегулярные месячные + акне/рост волос + УЗИ-картина «яичников с жемчужным ожерельем».

Лечение СПКЯ начинается не с гормонов, а с метформина (препарата от диабета) и диеты с низким гликемическим индексом. Часто достаточно убрать сахар и добавить метформин — и овуляция возвращается сама, без уколов и ЭКО. Чудо? Нет, биохимия.

Вторая причина: гипоталамус уснул

Другая крайность — гипоталамическая аменорея. Это когда мозг просто не посылает сигнал яичникам. Нет импульсов гонадолиберина — нет ФСГ и ЛГ — фолликулы не растут. Месячные пропадают или идут раз в полгода. Овуляции нет в принципе.

Кто в группе риска? Худые, спортивные, перфекционистки. Те, кто сидит на жестких диетах (дефицит калорий выше 30%), бегает марафоны, весит на 10–15 кг меньше нормы, имеет процент жира ниже 17%. Для синтеза гормонов нужен жир и энергия. Если организм голодает, он выключает репродуктивную систему как ненужную трату ресурсов. «Не до размножения, выживай» — командует мозг.

Ирония в том, что эти женщины чувствуют себя прекрасно. У них чистая кожа (андрогены не скачут), они энергичны, стройны. Но при этом бесплодны. Лечить гипоталамическую ановуляцию гормонами бесполезно. Нужно набрать вес, снизить нагрузки и перестать голодать. Парадокс: чтобы забеременеть, нужно перестать быть идеальной фитнес-моделью.

Третья причина: щитовидная железа и пролактин

Еще две тихие убийцы овуляции — гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) и гиперпролактинемия (высокий пролактин). Они коварны тем, что месячные могут быть почти нормальными, чуть сдвинутыми. Женщина приходит с жалобой «год не получается забеременеть», а в анализах — ТТГ 6,5 (норма до 2,5 для планирующих) или пролактин 800 (норма до 400).

При гипотиреозе овуляция пропадает, потому что низкие гормоны щитовидки нарушают обратную связь в гипофизе. Нет команды на выброс ЛГ — нет овуляции. Лечение простое: эутирокс в дозировке, подобранной врачом, восстанавливает овуляцию через 2–3 месяца. Без всяких стимуляций.

При гиперпролактинемии пролактин блокирует гонадолиберин напрямую. Причины — микропролактинома гипофиза (доброкачественная опухоль), прием некоторых лекарств (антидепрессантов, нейролептиков, средств от изжоги), стресс. Лечение — достинекс (или другие агонисты дофамина), который снижает пролактин за пару недель. Овуляция возвращается у 90% женщин. Чудо таблетка? Почти.

Синдром истощенных яичников: когда запас на нуле

Это самый печальный сценарий. Яичники работали, но фолликулярный запас закончился раньше времени. Диагноз — преждевременная недостаточность яичников (до 40 лет). Месячные становятся редкими, потом пропадают. Овуляции нет, потому что не из чего. Не растет фолликул — не выходит яйцеклетка.

Причины — аутоиммунные (организм атакует собственные яичники), генетические (синдром Шерешевского — Тернера, мутации гена FMR1), последствия химиотерапии или радиации. Также курение — пачка в день ускоряет истощение запаса на 5–10 лет.

Лечение только одно: донация яйцеклеток или суррогатное материнство. Стимулировать нечего. И тут важно не терять время. Если врач сказал «истощенные яичники», замораживать яйцеклетки поздно. Но можно заморозить эмбрионы из донорских клеток. Или рассмотреть адопцию эмбрионов.

Физиологическая ановуляция: когда не нужно лечить

Есть периоды, когда отсутствие овуляции — норма. Первый год после менархе (начала месячных) — циклы часто ановуляторные, организм учится. Не нужно бить тревогу, если девочке 13–14 лет и у нее скачут циклы. Второй период — предменопауза (после 40–45 лет). Фолликулов становится меньше, качество падает, овуляции пропускаются. Это не болезнь, это возраст.

Кормление грудью — тоже ановуляция. Высокий пролактин блокирует овуляцию, природа защищает женщину от новой беременности, пока она кормит. Но метод лактационной аменореи работает только при кормлении «по требованию» без докорма смесью. И то не у всех.

Разовая ановуляция — после стресса, смены часовых поясов, ОРВИ, жесткой диеты. Это не страшно. Если в следующем цикле овуляция есть — забудьте. Тревожить нужно хроническую ановуляцию: 3–4 цикла подряд без овуляции или 6–12 месяцев без беременности при регулярной половой жизни.

Диагностика: от простого к сложному

Первое — гормоны. На 3–5 день цикла сдаем ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, ДГЭА-С, пролактин, ТТГ, свободный Т4. Плюс инсулин и глюкоза с расчетом индекса HOMA. Без этого лечить ановуляцию пальцем в небо нельзя.

Второе — УЗИ. Смотрим на 3–5 день и на 21–23 день цикла (или повторяем каждые 2–3 дня, если цикл нерегулярный). Оцениваем фолликулярный запас (количество антральных фолликулов), размеры яичников, структуру эндометрия. Наличие желтого тела на 21–23 день — главное доказательство, что овуляция была.

Третье — антимюллеров гормон (АМГ). Это маркер овариального резерва. Низкий АМГ (4–5) характерен для СПКЯ. Норма — 1,5–3,5. Очень информативный анализ, не зависит от дня цикла.

Четвертое — МРТ гипофиза. При высоком пролактине (>800) и/или настораживающих симптомах (головные боли, сужение полей зрения) — исключаем пролактиному. Это доброкачественная опухоль, лечится таблетками, не страшно, но требует контроля.

Стимуляция овуляции: когда и как

Если образ жизни нормализовали, гормоны щитовидной железы и пролактин в норме, а овуляции нет — пора стимулировать. Первая линия — кломифен цитрат (клостилбегит, серофен). Таблетки с 5 по 9 день цикла запускают выброс ФСГ и рост фолликулов. Овуляция происходит у 70–80% женщин, беременность — у 30–40% за 3–6 циклов. Дешево, сердито, но есть побочки: истончение эндометрия, снижение качества цервикальной слизи.

Вторая линия — летрозол (ингибитор ароматазы). Изначально лекарство от рака груди, а теперь золотой стандарт стимуляции при СПКЯ. Летрозол не истончает эндометрий, не дает многоплодной беременности так часто, как кломифен. Овуляция у 70–80%, беременность — у 30–50%. В России пока недооценен, но врачи уже активно назначают.

Третья линия — гонадотропины (уколы ФСГ). Для тех, у кого не работает кломифен и летрозол, или при гипоталамической аменорее. Дорого, опасно (высокий риск гиперстимуляции и многоплодия), требует УЗИ-контроля каждые 2 дня. Но эффективность — до 90% за 3 цикла.

И последнее — прокол фолликулов. Если фолликул вырос, но не лопается (синдром нелопнувшего фолликула), делают укол ХГЧ (прегнил, овитрель), который имитирует пик ЛГ и «лопает» фолликул. Овуляция через 36 часов, и можно идти на ЭКО или просто в постель с мужем.

Когда ЭКО неизбежно

Стимуляция овуляции бессмысленна, если у женщины нет своих фолликулов (истощенные яичники), непроходимые трубы (яйцеклетка вышла, но не встретила сперматозоид), тяжелый мужской фактор. Или после 3–6 циклов стимуляции без беременности — дальше вероятность падает, а время уходит. ЭКО позволяет взять яйцеклетку (свою или донорскую), оплодотворить вне тела и подсадить эмбрион в матку. При ановуляции ЭКО — панацея, если другие методы не работают.

Но помните: ЭКО не лечит причину ановуляции. Это костыль, который позволяет забеременеть здесь и сейчас. Если у вас СПКЯ без лишнего веса и инсулинорезистентности, ЭКО может не понадобиться. А если нужно — не бойтесь. За 40 лет существования метода миллионы детей родились именно так.

Жизнь без овуляции: что делать прямо сейчас

Ановуляция — это не приговор. Это задачка, у которой есть решение в 8 случаях из 10. Первый шаг — перестать гадать и купить тесты на овуляцию. Второй — записаться к репродуктологу и сдать базовые гормоны. Третий — честно посмотреть на свой вес и образ жизни. Если вы весите как модель plus size или как балерина — это может быть проблемой.

Четвертый — проверить щитовидную железу. Пятый — успокоиться. Стресс блокирует овуляцию через кортизол. Если вы панически боитесь отсутствия овуляции, вы гарантированно ее не получите. Отпустите. Займитесь своим здоровьем методично, без истерики. И через полгода, возможно, вы будете читать эту статью уже с тестом в руках, на котором две полоски. И это того стоит.