Эндокринное бесплодие: когда гормоны есть, а беременности нет

Когда говорят о бесплодии, первое, о чем думают — «трубы непроходимы» или «плохая сперма». И это логично. Но есть еще одна огромная группа причин, о которых говорят меньше, а страдают от них чаще. Эндокринное бесплодие — это когда гормоны есть, но они не могут организовать овуляцию, имплантацию и вынашивание. Яичники работают? Работают. Матка в порядке? В порядке. Трубы проходимы? Да. А беременности нет.

Потому что нет главного — созревшей яйцеклетки. Или она созрела, но эндометрий не готов её принять. Или эндометрий готов, но желтое тело не вырабатывает достаточно прогестерона, чтобы беременность удержать. Это эндокринное бесплодие — тихая поломка гормональной оси «гипоталамус — гипофиз — яичники». И хорошая новость в том, что оно лучше всего лечится. В 70–80% случаев достаточно таблеток или уколов, чтобы женщина забеременела. Плохая новость — диагноз часто ставят слишком поздно, перепробовав все остальное.

Что такое эндокринное бесплодие: гормоны не договорились

Эндокринное (или гормональное) бесплодие — это неспособность к зачатию из‑за нарушения выработки или действия гормонов, регулирующих репродуктивную систему. Это не один диагноз, а целый зонтик, под которым прячутся десятки сценариев.

В норме всё работает как конвейер: гипоталамус (дирижер в мозге) выделяет гонадолиберин — тот будит гипофиз — гипофиз выбрасывает ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий) — ФСГ заставляет фолликул в яичнике расти — растущий фолликул производит эстрогены — эстрогены запускают пик ЛГ — пик ЛГ вызывает овуляцию — на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое выделяет прогестерон — прогестерон готовит эндометрий к приему эмбриона.

Если ломается любое звено этой цепи — беременность не наступает. Можно сколько угодно проверять трубы и сперму, но без работающей гормональной цепи ничего не случится.

• Ановуляторное бесплодие: яйцеклетка не выходит (самая частая форма эндокринного бесплодия, до 40% всех случаев).
• Лютеиновая недостаточность: овуляция есть, но желтое тело слабое, прогестерона мало, эндометрий не созревает, эмбрион не может имплантироваться.
• Недостаточность лютеиновой фазы: вторая фаза цикла короче 10–12 дней, эмбрион просто не успевает «приземлиться».
• Синдром пустого фолликула: фолликул растет, овуляция случается, а яйцеклетки внутри нет. Редко, но бывает.
• Гиперандрогения: мужских гормонов слишком много, они подавляют созревание яйцеклетки.
• Гиперпролактинемия: высокий пролактин блокирует овуляцию.
• Гипотиреоз: низкие гормоны щитовидной железы сбивают всю репродуктивную ось.

Почему она не выходит: причины ановуляции при эндокринном бесплодии

Отсутствие овуляции — главная причина эндокринного бесплодия. И причин этого отсутствия — три большие группы.

Первая — поликистозные яичники (СПКЯ). Это чемпион по ановуляции. Яичники покрыты множеством мелких фолликулов, но ни один не может стать доминантным. Из‑за инсулинорезистентности и высокого уровня андрогенов. Овуляция либо отсутствует полностью, либо случается раз в 3–6 месяцев. Женщина с СПКЯ может иметь регулярные месячные (псевдорегулярные) и при этом никогда не овулировать. Это самый коварный вариант.

Вторая — гипоталамическая дисфункция. Мозг не посылает сигнал. Причины: низкий вес (ИМТ

Третья — преждевременная недостаточность яичников. Яичники исчерпали запас фолликулов раньше времени (до 40 лет). ФСГ высокий (потому что мозг пытается их «разбудить», а они не просыпаются), АМГ низкий. Овуляции нет, потому что не из чего.

Есть еще вторичные причины: гиперпролактинемия (пролактин блокирует гонадолиберин), гипотиреоз (низкий ТТГ? Нет, высокий ТТГ снижает чувствительность яичников к ФСГ), гиперкортицизм (синдром Кушинга), врожденная гиперплазия коры надпочечников (классическая гиперандрогения).

Овуляция есть, а беременность не наступает: лютеиновая недостаточность

Это более тонкая поломка. Овуляция случается. Яйцеклетка выходит. Но желтое тело, которое образуется на месте лопнувшего фолликула, работает плохо. Вырабатывает мало прогестерона. Эндометрий не проходит полную секреторную трансформацию, остается «бедным» и неготовым.

Как это понять? Цикл может быть идеально регулярным, базальная температура двухфазная, но вторая фаза короткая — 8–9 дней вместо 12–14. Или температура поднимается, но медленно, плавно, а потом резко падает за несколько дней до месячных. Или вообще всё выглядит нормально, а на УЗИ эндометрий на 21–23 день цикла тонкий (менее 8–9 мм) и не «пышный».

Причины лютеиновой недостаточности: низкий уровень ЛГ в момент овуляции (был маленький пик — получилось слабое желтое тело), гиперпролактинемия (пролактин подавляет синтез прогестерона), гипотиреоз, воспалительные заболевания малого таза (эндометрит мешает эндометрию отвечать на прогестерон), возраст (после 38–40 лет качество желтого тела падает). Лечение — поддержка второй фазы препаратами прогестерона (утрожестан, дюфастон) или стимуляция овуляции с препаратами ХГЧ.

Щитовидная железа и пролактин: невидимые дирижеры

Гипотиреоз — одна из самых частых и самых лечимых причин эндокринного бесплодия. Женщина может не чувствовать никаких симптомов: чуть устает, чуть зябнет, чуть суше кожа. Но при этом ее цикл становится ановуляторным или с лютеиновой недостаточностью. Почему? Тиреоидные гормоны влияют на синтез глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), на чувствительность рецепторов к ФСГ и ЛГ, на метаболизм эстрогенов в печени. Если ТТГ выше 2,5 мЕд/л (даже в пределах «нормы» до 4,0), а женщина планирует беременность — это уже проблема.

Гиперпролактинемия — вторая по частоте «лечимая» причина. Пролактин — единственный гормон, который напрямую блокирует гонадолиберин. Высокий пролактин — нет овуляции. Причины: микропролактинома гипофиза (95% случаев — крошечная доброкачественная опухоль, 3–5 мм), прием антидепрессантов (особенно группы СИОЗС), нейролептиков, метоклопрамида (церукал), сильный стресс, стимуляция сосков, тяжелые заболевания печени и почек. Диагностика: пролактин выше 400 мМЕ/л (в разных лабораториях нормы отличаются, критический порог 600–800). Лечение: достинекс (или бромокриптин) — одна таблетка в неделю, и через 2–4 недели овуляция возвращается у 90% женщин.

Важный нюанс: при высоком пролактине нужно делать МРТ гипофиза с контрастом, чтобы исключить макропролактиному (опухоль больше 1 см). Но даже она лечится таблетками, операция нужна редко.

Мужские гормоны у женщин: гиперандрогения

Андрогены (тестостерон, андростендион, ДГЭА-С) нужны женщинам в небольших количествах. Они поддерживают либидо, рост волос, синтез эстрогенов. Но когда их слишком много — они подавляют рост фолликулов, вызывают их атрезию (гибель), утолщают белочную оболочку яичника, мешая овуляции.

Гиперандрогения бывает трех типов. Первый — овариальная (яичниковая). Самый частый вариант при СПКЯ. Яичники сами производят много андрогенов из‑за инсулинорезистентности. Второй — надпочечниковая. Надпочечники производят много ДГЭА-С из‑за врожденной гиперплазии коры (скрытая форма, часто диагностируется только при бесплодии) или синдрома Кушинга. Третий — смешанная.

Симптомы: акне (особенно на подбородке и нижней челюсти), жирная себорея, гирсутизм (рост жестких темных волос на лице, груди, животе, бедрах), облысение по мужскому типу (редкие волосы на макушке, залысины), ановуляция, бесплодие. Не у всех есть все симптомы. У некоторых единственный признак — отсутствие беременности.

Лечение зависит от источника андрогенов. При овариальной гиперандрогении — метформин (снижает инсулин → снижает андрогены) и/или КОК перед планированием, а при стимуляции — дексаметазон в микро дозах. При надпочечниковой — дексаметазон или преднизолон постоянно, в малых дозах, они подавляют выработку андрогенов надпочечниками.

Диагностика: пять анализов, которые всё объясняют

Эндокринное бесплодие диагностируется просто. Не нужно лапароскопий и гистероскопий. Достаточно крови и УЗИ.

Первый этап — гормональный профиль на 3–5 день цикла (если цикл есть). Обязательный минимум: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон общий и свободный (или индекс свободных андрогенов), ДГЭА-С, пролактин, ТТГ, свободный Т4. Плюс прогестерон на 21–23 день цикла (доказательство овуляции).

Второй этап — АМГ (антимюллеров гормон). Показывает овариальный резерв. Не зависит от дня цикла. Низкий АМГ (4,0) — почти всегда СПКЯ.

Третий этап — УЗИ с подсчетом антральных фолликулов (АФК) и оценкой эндометрия. На 3–5 день: количество фолликулов в яичниках. На 21–23 день: толщина и структура эндометрия (хороший эндометрий — рыхлый, слоистый, более 9 мм).

Четвертый этап — индекс HOMA (инсулин натощак × глюкоза натощак / 22,5). Показывает инсулинорезистентность. HOMA > 2,5–3,0 — проблема, даже если сахар в норме.

Пятый этап (по показаниям) — 17-оксипрогестерон (17-ОПГ) на 3–5 день цикла. Для исключения скрытой формы адреногенитального синдрома (врожденной гиперплазии коры надпочечников). Если повышен — проба с синактеном (АКТГ) для уточнения диагноза.

Лечение: от диеты до ЭКО

Эндокринное бесплодие лечится поэтапно. Начинают с самого простого и дешевого.

Первый шаг — нормализация образа жизни. При СПКЯ с инсулинорезистентностью — диета с низким гликемическим индексом (убрать сахар, белый хлеб, сладкие напитки), снижение веса на 5–10% часто восстанавливает овуляцию без таблеток. При гипоталамической дисфункции — набор веса до нормы, снижение интенсивности тренировок, работа со стрессом. При гиперпролактинемии — отмена провоцирующих лекарств (если возможно).

Второй шаг — лечение первопричины. Гипотиреоз: эутирокс (L-тироксин) до достижения ТТГ

Третий шаг — стимуляция овуляции. Если после коррекции образа жизни и лечения основной причины овуляция не вернулась — назначают кломифен цитрат (клостилбегит, серофен) с 5 по 9 день цикла или летрозол (фемара) с 3 по 7 день. Летрозол при СПКЯ эффективнее, не истончает эндометрий, дает меньше многоплодных беременностей. Контроль овуляции — УЗИ на 12–14 день цикла. Если доминантный фолликул вырос до 18–25 мм, дают укол ХГЧ (прегнил, овитрель) для точного времени овуляции. Эффективность стимуляции — 30–40% за цикл, до 70–80% за 4–6 циклов.

Четвертый шаг — гонадотропины (уколы ФСГ). Если кломифен и летрозол не работают. Дорого, требует УЗИ-контроля каждые 2–3 дня, риск гиперстимуляции и многоплодия. Но эффективность — до 80% за 3–4 цикла.

Пятый шаг — ЭКО. Если ничего не помогло, если возраст за 38–40, если истощен овариальный резерв, если есть еще и трубный фактор или мужское бесплодие. При эндокринном бесплодии ЭКО эффективно, потому что врачи берут под контроль весь процесс: стимулируют яичники, забирают яйцеклетки, оплодотворяют вне тела, подсаживают эмбрион в подготовленный эндометрий. При правильной подготовке (лечение гипотиреоза, гиперпролактинемии, нормализация веса) успех 30–40% за одну попытку.

Прогноз: сколько времени нужно, чтобы забеременеть

Эндокринное бесплодие — самое благоприятное. При правильном диагнозе 70–80% женщин беременеют в течение 6–12 месяцев без ЭКО. Но есть нюансы.

При СПКЯ — часто удается родить самостоятельно или с минимальной стимуляцией. Главное — не бросать лечение после первой неудачной стимуляции. Иногда нужно 4–5 попыток, чтобы подобрать дозу.

При гипоталамической дисфункции — нужны терпение и набор веса. Если женщина не может набрать вес (психологические причины), беременность маловероятна. Организм защищается.

При истощении яичников (АМГ

И главное: не лечите эндокринное бесплодие у терапевтов и гинекологов «общего профиля». Идите к репродуктологу или гинекологу-эндокринологу. Это узкая специальность. Врач, который не понимает разницу между ФСГ и ЛГ, между кломифеном и летрозолом, между пиком и плато ЛГ — не поможет. А время будет уходить. При эндокринном бесплодии время часто работает против вас. Не теряйте его.