Гиперплазия эндометрия в менопаузе: почему она возникает и чем опасна

Менопауза — это период, когда менструации прекращаются, и женщина вступает в новый этап жизни. Многие думают, что с окончанием месячных все гинекологические проблемы заканчиваются. И когда я говорю пациентке в менопаузе, что у нее гиперплазия эндометрия, она часто искренне удивляется: «Как? У меня же нет месячных, откуда взялась гиперплазия?»

Это один из самых опасных мифов. Менопауза не означает, что эндометрий перестает существовать и на него можно не обращать внимания. Напротив, гиперплазия эндометрия в менопаузе — это состояние, которое требует особого внимания, потому что риск злокачественного перерождения в этом возрасте значительно выше, чем у молодых женщин.

Я всегда говорю пациенткам в менопаузе: «Ваш эндометрий должен быть тонким и спокойным. Любое утолщение — это сигнал тревоги». И сегодня я расскажу, почему возникает гиперплазия в менопаузе, как ее вовремя заметить и что делать, если диагноз уже поставлен.

Что происходит с эндометрием в менопаузе

Чтобы понять, почему возникает гиперплазия в менопаузе, нужно вспомнить, как работает эндометрий в разные периоды жизни.

В репродуктивном возрасте эндометрий каждый месяц растет под действием эстрогенов, а затем отторгается под действием прогестерона. Это цикличный процесс. В менопаузе яичники перестают вырабатывать эстрогены и прогестерон в достаточном количестве. Менструации прекращаются, и эндометрий должен атрофироваться — стать тонким, неактивным.

В норме толщина эндометрия в менопаузе не должна превышать 4–5 мм. Это тонкий, ровный, однородный слой, который не беспокоит женщину и не представляет опасности.

Но иногда этого не происходит. Эндометрий продолжает утолщаться, расти. Почему? Потому что эстрогены могут поступать не только из яичников. Есть другие источники:

• Жировая ткань — в ней происходит ароматизация андрогенов (мужских гормонов, которые вырабатываются в надпочечниках) в эстрогены. Чем больше жировой ткани, тем выше уровень эстрогенов;
• Надпочечники — они продолжают вырабатывать эстрогены даже в менопаузе, хотя и в небольших количествах;
• Опухоли яичников — некоторые опухоли (гранулезоклеточные, текома) могут самостоятельно вырабатывать эстрогены;
• Экзогенные эстрогены — прием заместительной гормональной терапии или препаратов, содержащих эстрогены, без добавления прогестерона.

Если этих эстрогенов достаточно много, они продолжают стимулировать эндометрий, даже если овуляций нет и прогестерон не вырабатывается. Эндометрий утолщается, разрастается, и развивается гиперплазия.

Именно поэтому гиперплазия эндометрия в менопаузе почти всегда связана с избытком эстрогенов на фоне дефицита прогестерона.

Почему гиперплазия в менопаузе опасна

Гиперплазия эндометрия у молодых женщин в большинстве случаев — это доброкачественное состояние, которое хорошо лечится гормонами. Но в менопаузе картина меняется.

Во-первых, в менопаузе значительно выше риск того, что гиперплазия окажется атипической. Атипическая гиперплазия — это предрак. Без лечения она переходит в рак эндометрия в 20–40% случаев в течение 5 лет. А у женщин в менопаузе этот риск еще выше, потому что иммунная система уже не такая активная, как в молодости.

Во-вторых, в менопаузе гиперплазия редко регрессирует сама по себе, даже при нормализации образа жизни. Если у молодой женщины гиперплазия может пройти после снижения веса или отмены эстрогенов, то у женщины в менопаузе этого ждать не стоит. Гиперплазия требует активного лечения.

В-третьих, в менопаузе сложнее отличить гиперплазию от рака на ранних стадиях, потому что симптомы (кровотечения) могут быть похожи. И только гистологическое исследование дает точный ответ.

Поэтому гиперплазия эндометрия в менопаузе — это всегда «красный флаг», который требует немедленной диагностики и лечения.

Симптомы гиперплазии эндометрия в менопаузе

Главный и практически единственный симптом гиперплазии эндометрия в менопаузе — это кровотечение. Но в менопаузе любое кровотечение — это не норма. Это всегда повод для обследования.

Симптомы, на которые я обращаю внимание:

• Мажущие кровянистые выделения — скудные, коричневые, которые появляются внезапно и могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Это самый частый симптом;
• Обильное кровотечение — похоже на менструальное, но возникает спустя годы после менопаузы. Это требует экстренного обращения;
• Кровянистые выделения после полового акта — могут быть признаком не только гиперплазии, но и других проблем (эктропион, полип, рак шейки матки);
• Боли внизу живота — при гиперплазии встречаются редко, но если эндометрий сильно утолщен и давит на стенки матки, могут возникать тянущие боли;
• Водянистые выделения — иногда гиперплазия сопровождается обильными слизистыми или водянистыми выделениями без крови.

Важно: кровотечение в менопаузе не обязательно означает гиперплазию. Это может быть атрофический эндометрит, полип, подслизистая миома, а иногда и рак. Поэтому я всегда настаиваю на диагностике: УЗИ и биопсия — это обязательный минимум.

Еще один важный момент: у некоторых женщин гиперплазия в менопаузе протекает бессимптомно. Она обнаруживается случайно на плановом УЗИ или при обследовании по другому поводу. Поэтому я рекомендую всем женщинам в менопаузе делать УЗИ органов малого таза раз в год, независимо от наличия симптомов.

Диагностика гиперплазии в менопаузе

Диагностика гиперплазии эндометрия в менопаузе имеет свои особенности. Мы не можем использовать стандартные подходы для репродуктивного возраста, потому что у женщины нет цикла, и мы не можем привязать диагностику к определенному дню цикла.

УЗИ малого таза с вагинальным датчиком — это первый и обязательный этап. Толщина эндометрия в менопаузе в норме до 4–5 мм. Если эндометрий толще 5 мм, это уже повод для биопсии. Если толщина эндометрия 6–8 мм — биопсия обязательна. Если более 8 мм — биопсия срочная, и я не жду следующего визита.

Важно: УЗИ должно проводиться на современном аппарате с высокой разрешающей способностью. И обязательно с допплерометрией — оценкой кровотока в эндометрии. Если кровоток усилен, это может указывать на злокачественный процесс.

Аспирационная биопсия (пайпель-биопсия) — тонкая трубочка вводится в полость матки, и под вакуумом отсасывается небольшой кусочек эндометрия. Это быстрая, почти безболезненная процедура, которая проводится без анестезии в кабинете гинеколога. Она дает материал для гистологического исследования. Но у нее есть минус: если гиперплазия очаговая, мы можем не попасть в патологический очаг.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием — это золотой стандарт диагностики гиперплазии в менопаузе. Под контролем видеокамеры врач видит всю полость матки и может точно выскабливать эндометрий из тех участков, где есть патология. Раздельное выскабливание означает, что мы отдельно выскабливаем полость матки и отдельно цервикальный канал. Все ткани отправляются на гистологию. Это единственный метод, который дает 100% точность диагностики.

Гистологическое исследование — окончательный диагноз. Патологоанатом определяет тип гиперплазии: простая, железисто-кистозная или атипическая. Именно от этого зависит план лечения.

Дополнительно я рекомендую сдать онкомаркеры (СА-125, НЕ-4) и провести МРТ малого таза, если есть подозрение на глубокое поражение.

Лечение гиперплазии в менопаузе

Лечение гиперплазии эндометрия в менопаузе — это всегда хирургическое или комбинированное лечение. Консервативная терапия (гормоны) применяется только в исключительных случаях и только при простой гиперплазии.

Лечение простой гиперплазии (без атипии)

Если у женщины с менопаузой обнаружена простая гиперплазия без атипии, я рассматриваю два варианта:

Наблюдение с повторной биопсией через 6 месяцев. Это возможно, если эндометрий не слишком толстый (до 6–8 мм) и у женщины нет факторов риска (ожирение, диабет, гипертония). В этом случае я рекомендую УЗИ и биопсию через 3 и 6 месяцев. Если гиперплазия регрессирует (уменьшается), наблюдение продолжается. Если прогрессирует — переходим к хирургии.

Гистероскопическая резекция эндометрия — удаление всего функционального слоя эндометрия под контролем гистероскопа. Это малоинвазивная операция, которая выполняется без разрезов, через влагалище. Она устраняет гиперплазию и предотвращает ее рецидив. После резекции менструаций не будет, репродуктивная функция не сохраняется, но для женщины в менопаузе это не актуально.

Гормональная терапия (прогестагены) — назначается в редких случаях, если женщина категорически отказывается от операции или у нее тяжелые сопутствующие заболевания, которые делают операцию рискованной. Прогестероновые препараты (дюфастон, утрожестан, а также внутриматочная система Мирена) принимаются непрерывно, 3–6 месяцев. Затем — контрольная биопсия. Если гиперплазия регрессировала — продолжаем наблюдение. Если нет — возвращаемся к вопросу операции.

Лечение атипической гиперплазии

Атипическая гиперплазия в менопаузе — это предрак. Лечение только хирургическое, и чаще всего радикальное.

Гистерэктомия (удаление матки) с удалением придатков — это стандартный метод лечения атипической гиперплазии в менопаузе. Удаление матки исключает риск рака эндометрия на 100%. Удаление яичников рекомендуется, потому что даже в менопаузе они могут быть источником эстрогенов, которые стимулируют рост оставшейся ткани.

Гистерэктомия без удаления яичников — возможна, если женщина молодая (до 50 лет) и хочет сохранить яичники для выработки небольшого количества гормонов. Но я рекомендую удалять яичники при атипической гиперплазии, потому что риск рака яичников у женщин с гиперплазией эндометрия тоже повышен.

Резекция эндометрия — применяется только в том случае, если атипическая гиперплазия обнаружена на очень ранней стадии, у женщины нет факторов риска, и она категорически отказывается от удаления матки. Но это рискованно, потому что резекция эндометрия не гарантирует удаление всех атипичных клеток, особенно если они находятся в глубоких слоях. Я рекомендую этот метод только в исключительных случаях и при условии, что женщина будет наблюдаться каждые 3 месяца с биопсией.

Профилактика гиперплазии в менопаузе

Гиперплазию эндометрия в менопаузе легче предотвратить, чем лечить. И профилактика — это не одна таблетка, а комплекс мер.

• Регулярные УЗИ — раз в год, даже при отсутствии симптомов. Эндометрий в менопаузе должен быть не толще 4–5 мм. Если он толще — биопсия;
• Контроль веса — снижение веса до нормального ИМТ снижает уровень эстрогенов в жировой ткани. Каждый потерянный килограмм снижает риск гиперплазии на 5–10%;
• Контроль сахара и инсулина — инсулинорезистентность стимулирует рост эндометрия. При диабете 2 типа или преддиабете показан метформин;
• ЗГТ (заместительная гормональная терапия) только по назначению врача — если вы принимаете эстрогены для смягчения симптомов климакса, они обязательно должны сочетаться с прогестероном. И дозы должны быть минимальными;
• Отказ от курения — курение ухудшает микроциркуляцию в эндометрии и повышает риск гиперплазии;
• Физическая активность — улучшает чувствительность к инсулину и помогает контролировать вес.

Мой главный совет: не игнорируйте кровотечения

Гиперплазия эндометрия в менопаузе — это серьезное состояние, но оно не является смертельным приговором. Если вы вовремя обратитесь к врачу, пройдете диагностику и начнете лечение, прогноз будет благоприятным.

Но если вы проигнорируете кровотечение, подумаете, что это «само пройдет», и отложите визит на год-два, гиперплазия может перейти в рак. И вот тогда лечение будет уже не просто гистерэктомией, а химиотерапией, облучением и сложными операциями.

Я всегда говорю пациенткам в менопаузе: «Любое кровотечение — это визит к врачу в течение 24 часов. Не завтра, не на следующей неделе, а сегодня. Это ваша жизнь и ваше здоровье».

Не бойтесь диагноза «гиперплазия». Бойтесь его запустить. Приходите, обследуйтесь, лечитесь. И тогда вы проживете долгую, здоровую и счастливую жизнь без гинекологических проблем.