Гиперплазия эндометрия матки: что это, почему возникает и как лечить

Гиперплазия эндометрия — это диагноз, который часто пугает женщин до дрожи. Потому что слово «гиперплазия» в обывательском сознании прочно ассоциируется с чем-то онкологическим. И когда я говорю пациентке, что у нее утолщенный эндометрий, я вижу в глазах страх. Поэтому всегда начинаю разговор с главного: гиперплазия — это не рак. Но это состояние, которое требует внимания, потому что при определенных условиях оно может стать фоном для злокачественного перерождения.

По своей сути гиперплазия — это чрезмерное разрастание слизистой оболочки матки, того самого эндометрия, который отторгается каждый месяц во время менструации. В норме к концу цикла эндометрий достигает толщины 12–15 мм, а затем отслаивается. При гиперплазии он может разрастись до 20–30 мм и даже больше, но при этом не отторгается полностью или отторгается неравномерно, вызывая обильные и длительные кровотечения. Это как если бы газон на вашем участке начал разрастаться так быстро, что вы перестали бы успевать его стричь, и он превратился бы в дикие джунгли, в которых уже трудно разобраться, где сорняк, а где культурная трава.

Почему возникает гиперплазия эндометрия

Главная причина гиперплазии — это гормональный дисбаланс, а точнее, избыток эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, а прогестерон тормозит этот рост и запускает процессы отторжения. Когда баланс нарушается, эндометрий продолжает расти без сигнала «стоп».

Но откуда берется этот дисбаланс? Причин множество, и они часто переплетаются друг с другом. Давайте разберем основные:

• Возрастные изменения — в перименопаузе и менопаузе яичники перестают работать ритмично, овуляции становятся нерегулярными, прогестерона вырабатывается мало, а эстрогены могут сохраняться на высоком уровне за счет жировой ткани (в жире происходит ароматизация андрогенов в эстрогены);
• Ожирение — чем больше жировой ткани, тем выше конверсия андрогенов в эстрогены, тем выше риск гиперплазии. Каждый лишний 10 кг повышает риск на 20–30%;
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — при этом состоянии овуляции происходят редко, прогестерона не хватает, а эстрогены продолжают стимулировать эндометрий без противодействия;
• Длительный прием эстрогенов без прогестерона — например, при заместительной гормональной терапии без добавления гестагенов;
• Сахарный диабет и инсулинорезистентность — эти состояния усиливают пролиферативные процессы в тканях, в том числе в эндометрии;
• Нарушения функции печени — печень выводит избыток эстрогенов, если она работает плохо, эстрогены накапливаются.

Важный нюанс: гиперплазия может возникать и у молодых женщин с нормальным весом и регулярным циклом. В таких случаях мы ищем более редкие причины — опухоли яичников (гранулезоклеточные, текома), которые сами производят эстрогены, или генетические мутации, которые делают рецепторы эндометрия гиперчувствительными к гормонам.

Виды гиперплазии эндометрия: чем они отличаются

Классификация гиперплазии — это не просто академическое упражнение. От того, какой тип гиперплазии обнаружен при гистологическом исследовании, зависит план лечения и прогноз. Я делю гиперплазию на две большие группы: типичная (простая) и атипическая.

Простая (железистая) гиперплазия — это состояние, при котором клетки эндометрия выглядят почти нормально, но их стало слишком много. Они правильно расположены, имеют правильную форму, но количество желез увеличено. Такая гиперплазия редко перерождается в рак — риск составляет около 1–3%. Чаще всего она хорошо поддается лечению гормонами и не требует хирургии.

Железисто-кистозная гиперплазия — это вариант простой гиперплазии, при котором железы расширяются и превращаются в кистозные полости, заполненные жидкостью. Риск малигнизации чуть выше — до 5–7%, но в целом прогноз благоприятный.

Атипическая гиперплазия — это уже серьезно. При этом типе клетки эндометрия меняют свою форму, становятся разнокалиберными, ядра увеличиваются, появляются признаки клеточного атипизма. По сути, это предрак. Риск перехода в рак эндометрия при атипической гиперплазии составляет 20–30% в течение 5 лет, а при отсутствии лечения — до 40–50%. Это состояние требует активного вмешательства, чаще всего хирургического.

Отдельно выделяют очаговую гиперплазию, когда разрастание происходит не по всей поверхности эндометрия, а на отдельных участках. Очаговая гиперплазия чаще бывает атипической, поэтому требует особого внимания.

Симптомы гиперплазии эндометрия: главный признак — кровотечение

Главный симптом гиперплазии — это нарушение менструального цикла, и чаще всего в сторону обильных и длительных кровотечений. Я всегда объясняю пациенткам так: если вы меняете прокладку чаще, чем раз в 2 часа, или менструация длится дольше 7 дней — это повод сделать УЗИ и посмотреть на эндометрий.

• Меноррагия — обильные, длительные менструации со сгустками. Кровь может выходить с большими кусками слизистой, что очень пугает женщин. Это не опасно само по себе, но приводит к анемии;
• Метроррагия — кровотечения, не связанные с менструальным циклом. Могут возникать в любой день, быть мажущими или обильными. Это самый тревожный симптом, требующий немедленного обследования;
• Кровянистые выделения в постменопаузе — у женщин в менопаузе любой кровянистый «мазок» — это повод для немедленного визита к врачу и биопсии эндометрия;
• Межменструальные мажущие выделения — скудные, но регулярно появляющиеся в середине цикла;
• Боли внизу живота — при гиперплазии боли встречаются редко, но если эндометрий сильно разросся и заполняет полость матки, могут возникать тянущие боли, особенно перед менструацией.

Иногда гиперплазия протекает бессимптомно. Особенно на ранних стадиях, когда эндометрий увеличен, но еще не вызывает клинических проявлений. Именно поэтому плановое УЗИ — это обязательная процедура для всех женщин старше 35 лет хотя бы раз в год.

Диагностика: как мы это видим

Диагностика гиперплазии эндометрия — это процесс многоэтапный, и я всегда предупреждаю пациенток: только УЗИ для диагноза недостаточно. УЗИ показывает толщину эндометрия и его структуру, но не дает ответа на главный вопрос: есть ли там атипичные клетки?

• УЗИ малого таза с вагинальным датчиком — в первой фазе цикла (на 5–7 день) толщина эндометрия в норме до 8 мм. Если на 5–7 день эндометрий толще 8 мм, это уже повод задуматься. В менопаузе нормой считается толщина до 4–5 мм. Все, что больше — требует гистологической верификации;
• Аспирационная биопсия (пайпель-биопсия) — тонкая трубочка вводится в полость матки, и с помощью вакуума отсасывается небольшой кусочек ткани. Процедура быстрая, без анестезии, терпимая. Но у нее есть минус: мы получаем небольшой фрагмент, и если гиперплазия очаговая, мы можем не попасть в патологический очаг;
• Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием — это золотой стандарт. Врач под контролем видеокамеры осматривает полость матки, видит очаги гиперплазии и удаляет их под визуальным контролем. Раздельное выскабливание означает, что мы отдельно соскребаем эндометрий из полости матки и отдельно — из цервикального канала. Это дает 100% гистологический результат и позволяет понять, есть ли атипия и в канале тоже;
• Гистологическое исследование — именно оно ставит окончательный диагноз. Без гистологии мы не знаем, с чем имеем дело.

Дополнительно я рекомендую сдать гормональный профиль: уровень эстрадиола, прогестерона, ЛГ, ФСГ, тестостерона, а также оценить функцию щитовидной железы и надпочечников. Часто нарушения в этих системах являются первопричиной гиперплазии.

Лечение гиперплазии эндометрия: сравнительный обзор методов

Тактика лечения гиперплазии зависит от возраста пациентки, ее репродуктивных планов, типа гиперплазии и наличия атипии. Молодую женщину с простой гиперплазией и желанием рожать мы лечим иначе, чем 55-летнюю пациентку в менопаузе с атипической гиперплазией.

Гормональное лечение (простой тип гиперплазии)

Это основной метод для женщин до 45 лет, которые хотят сохранить матку и иметь детей. Используются препараты прогестерона (гестагены) — дюфастон, утрожестан, норколут. Также эффективны гормональные внутриматочные системы (Мирена), которые выделяют прогестерон локально, прямо в полость матки. Длительность лечения — от 3 до 6 месяцев. Контроль — УЗИ через 3 месяца и повторная биопсия через 6 месяцев. Эффективность при простой гиперплазии — 80–90%.

Хирургическое лечение (атипическая гиперплазия и рецидивы)

При атипической гиперплазии у женщин, которые не планируют беременность, методом выбора является гистерэктомия (удаление матки). Это радикально, но это гарантирует отсутствие риска рака. У молодых женщин с атипией можно выполнить резекцию эндометрия (удаление всего функционального слоя) с сохранением матки, но рецидивы случаются в 20–30% случаев, и беременность после резекции эндометрия невозможна (эндометрий не восстанавливается).

Эндометриальная абляция

Это метод разрушения эндометрия с помощью тепла, холода или лазера. Используется у женщин, которые реализовали репродуктивную функцию, имеют простую гиперплазию и не хотят принимать гормоны. Процедура выполняется гистероскопически, без разрезов, под наркозом. Минус: после абляции менструации становятся скудными или исчезают, но беременность наступить не может (слизистая разрушена).

Комбинированная терапия

Для женщин с ожирением и сахарным диабетом, у которых гиперплазия сочетается с метаболическими нарушениями, мы комбинируем гормональное лечение с диетой и препаратами для снижения веса (например, метформин). Снижение веса на 10–15% часто приводит к восстановлению овуляций и регрессу гиперплазии без гормонов.

Что делать дальше: после лечения и профилактика

Гиперплазия эндометрия — это не тот диагноз, который можно забыть после курса лечения. Она требует длительного наблюдения. После завершения гормональной терапии я назначаю контрольную гистероскопию или пайпель-биопсию через 3 и 6 месяцев. Если результат нормальный, пациентку переводят на наблюдение с УЗИ каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем — раз в год.

Обязательно корректируем образ жизни. Снижение веса до нормальных значений (ИМТ менее 25) снижает риск рецидива на 60%. Женщинам в перименопаузе я рекомендую установку внутриматочной системы Мирена не только для лечения, но и для профилактики гиперплазии, особенно если они принимают эстрогены для лечения климактерических симптомов.

И главное: не бойтесь диагноза. Гиперплазия — это контролируемое состояние. Современная медицина умеет с ней работать, сохранять матку у молодых и предотвращать рак у старших. Приходите на контроль, делайте УЗИ и не откладывайте визит к врачу, если заметили изменения цикла. Лучше перестраховаться и сделать биопсию, чем пропустить начало серьезных изменений.