г. Краснодар, ул. Восточно-Кругликовская, 30
Эндометриоз — это болезнь, которая не бывает одинаковой у разных женщин. У одной это легкое недомогание перед месячными, у другой — многолетние страдания и бесплодие. И чтобы разобраться, насколько серьезна ситуация, врачи используют классификацию по степеням и стадиям. Это не просто «цифры в карте», это реальный план действий: что делать, как лечить и какой прогноз.
Когда я впервые говорю пациентке о степенях эндометриоза, я всегда объясняю так: «Представьте, что у вас в доме сорняки. Степень 1 — это один маленький сорняк на клумбе. Степень 4 — это когда сорняки заполонили весь сад, пробрались в дом и растут даже на крыше». Грубо, но понятно. Степень показывает, насколько глубоко эндометриоз проник в ткани и как сильно он изменил анатомию малого таза.
В мировой практике используется несколько классификаций, но самая распространенная — это классификация Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), которая делит эндометриоз на 4 стадии. А также есть упрощенная клиническая классификация, которая используется в повседневной работе. Я расскажу о ней подробно.
Классификация ASRM: стадии от I до IV
Классификация ASRM разработана в 1985 году и пересмотрена в 1996 году. Она основана на балльной системе, где оцениваются три параметра: распространенность поверхностного эндометриоза на брюшине, глубина инвазии эндометриоидных очагов и наличие спаечного процесса.
Стадия I (минимальная) — 1–5 баллов. Эндометриоидные очаги единичные, поверхностные, на брюшине, в небольшом количестве. Спаек нет. Эта стадия часто протекает бессимптомно и выявляется случайно, например, во время лапароскопии по другому поводу. Женщина может не испытывать болей, беременность наступает без проблем. Лечение часто не требуется, достаточно наблюдения и коррекции образа жизни.
Стадия II (легкая) — 6–15 баллов. Очагов больше, они могут быть глубже (до 2–3 см), но все еще ограничены брюшиной. Спаек мало или они слабо выражены. Симптомы уже могут проявляться: умеренные боли перед месячными, небольшой дискомфорт при половом акте. Беременность возможна, но может потребоваться стимуляция овуляции. Лечение — гормональная терапия короткими курсами или наблюдение с активным планированием беременности.
Стадия III (средняя) — 16–40 баллов. Эндометриоз поражает не только брюшину, но и яичники (могут формироваться небольшие эндометриоидные кисты), а также крестцово-маточные связки. Спаечный процесс выражен умеренно. Симптомы уже явные: хронические боли, болезненные менструации, диспареуния, могут быть проблемы с зачатием. На УЗИ могут быть видны изменения. Лечение — комбинированное: гормональная терапия и, часто, лапароскопия с иссечением очагов и кист.
Стадия IV (тяжелая) — более 40 баллов. Эндометриоз распространенный, глубокий, поражает яичники с формированием крупных «шоколадных» кист, маточные трубы, брюшину, крестцово-маточные связки, прямую кишку, мочевой пузырь. Спайки грубые, выраженные, фиксируют органы. Симптомы тяжелые: постоянная боль, выраженная диспареуния, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря, бесплодие в 90% случаев. Лечение — хирургическое (лапароскопия с широким иссечением очагов, резекция кист, удаление спаек) с последующей агрессивной гормональной терапией. Часто требуется ЭКО.
Клиническая классификация: от 1 до 4 степени
В России и в странах СНГ чаще используется упрощенная классификация, основанная на клинических проявлениях и распространенности процесса. Она проще для понимания пациентками, хотя и менее детальная.
Первая степень — единичные очаги на брюшине, без поражения яичников и труб. Симптомы минимальные или отсутствуют. Лечение не требуется, только наблюдение. Это самая благоприятная форма, при которой эндометриоз часто не прогрессирует или регрессирует самостоятельно.
Вторая степень — очаги на брюшине, возможно поражение одного яичника (небольшая киста до 3 см), а также наличие спаек, но не фиксирующих органы. Симптомы умеренные: боли перед месячными, незначительная диспареуния. Лечение консервативное: гормональная терапия или удаление кисты при лапароскопии.
Третья степень — очаги на брюшине, на яичниках с обеих сторон (кисты 3–5 см), поражение крестцово-маточных связок, выраженный спаечный процесс, который фиксирует органы, но не критично. Симптомы ярко выражены: хроническая тазовая боль, болезненные менструации, диспареуния, бесплодие. Лечение комбинированное: операция + гормональная терапия.
Четвертая степень — множественные очаги на всех структурах малого таза, крупные кисты яичников (более 5 см), глубокое поражение крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, вовлечение кишечника и мочевого пузыря. Грубые спайки, фиксирующие органы. Симптомы тяжелые, невыносимые. Лечение только хирургическое, часто радикальное (удаление матки, яичников), или, при желании сохранить фертильность, — сложная реконструктивная операция с последующим ЭКО.
Как определяется степень эндометриоза
Определить степень эндометриоза без лапароскопии невозможно. УЗИ и МРТ дают лишь приблизительную картину. Только лапароскопия позволяет увидеть все очаги, оценить их глубину и распространенность, а также взять биопсию для гистологического подтверждения.
Процесс определения степени выглядит так:
- Я провожу лапароскопию под наркозом, ввожу в брюшную полость камеру с увеличением в 10–20 раз;
- Осматриваю все структуры малого таза: матку, яичники, трубы, брюшину, крестцово-маточные связки, прямую кишку, мочевой пузырь;
- Оцениваю размер и глубину очагов: поверхностные (до 0,5 см), средние (0,5–2 см), глубокие (более 2 см);
- Оцениваю спаечный процесс: нежный (легко разделяется), плотный (фиксирует органы), с полной фиксацией (органы неподвижны);
- Выставляю баллы по шкале ASRM и определяю стадию.
Важно: стадия, определенная при лапароскопии, может не совпадать с клиническими симптомами. Пациентка с I стадией может иметь сильные боли, а с IV — минимальные. Поэтому я оцениваю и баллы, и жалобы пациентки, и ее репродуктивные планы.
Клиническая картина при разных степенях
Хотя симптомы не всегда коррелируют со степенью, есть определенные закономерности, которые я наблюдаю в своей практике.
При I степени — чаще всего симптомов нет. Женщина живет обычной жизнью, даже не подозревая о болезни. Иногда может быть легкий дискомфорт перед месячными. Беременность наступает без проблем. Диагноз ставится случайно, например, при лапароскопии по поводу кисты или бесплодия.
При II степени — появляются умеренные боли за 2–3 дня до менструации, иногда — ноющие боли в середине цикла. Менструации становятся немного болезненными, но терпимыми. Может быть легкая диспареуния. Беременность возможна, но иногда требуется стимуляция овуляции или вспомогательные репродуктивные технологии.
При III степени — боли становятся постоянными, усиливаются перед месячными и во время овуляции. Менструации обильные, болезненные. Диспареуния выражена, часто женщина начинает избегать секса. Могут быть нарушения стула (запоры) и мочеиспускания (болезненность). Беременность не наступает без лечения. На УЗИ видны изменения: кисты яичников, утолщение связок, сглаженность контуров матки.
При IV степени — боль практически постоянная, с обострениями в любой день цикла. Менструации профузные, с анемией. Диспареуния абсолютная, половая жизнь невозможна. Выражены нарушения стула (чередование запоров и поносов), боли при дефекации, частые позывы на мочеиспускание. Беременность невозможна без ЭКО, а часто и оно неэффективно из-за грубых изменений в матке и яичниках.
Степень эндометриоза и бесплодие
Зависимость между степенью эндометриоза и бесплодием не всегда прямая. Есть женщины с I–II степенью, у которых не наступает беременность годами, и есть женщины с III–IV степенью, которые зачинают естественным путем. Но в целом, чем выше степень, тем выше риск бесплодия.
Причины бесплодия при эндометриозе:
- Спаечный процесс — спайки деформируют яичники, нарушают проходимость труб, фиксируют матку, мешая прохождению яйцеклетки;
- Эндометриоидные кисты — замещают нормальную ткань яичника, снижают овариальный резерв;
- Хроническое воспаление — в брюшной полости создается «токсическая» среда, которая повреждает яйцеклетки и мешает имплантации эмбриона;
- Нарушение рецептивности эндометрия — эндометрий становится «нечувствительным» к эмбриону из-за изменения гормонального фона.
При I–II степени бесплодие чаще связано с нарушением овуляции или качества яйцеклеток. При III–IV степени — со спаечным процессом и повреждением яичников. Поэтому тактика лечения бесплодия зависит от степени: при I–II — стимуляция овуляции и ИИ (внутриматочная инсеминация), при III–IV — операция + ЭКО.
Как лечат разные степени эндометриоза
Степень эндометриоза определяет план лечения. И здесь важно понимать: чем выше степень, тем агрессивнее терапия.
I степень: обычно лечения не требуется. Назначается наблюдение с УЗИ раз в год. Если женщина планирует беременность — активное планирование без дополнительной терапии. Если есть симптомы (боль) — НПВС курсами.
II степень: гормональная терапия (прогестагены, КОК) на 3–6 месяцев для подавления очагов и уменьшения боли. Если женщина планирует беременность — отмена гормонов и активное планирование в течение 6–12 месяцев. Если беременности нет — лапароскопия с удалением очагов.
III степень: комбинированная терапия: сначала операция (лапароскопия с иссечением очагов и кист, удаление спаек), затем гормональная терапия (агонисты ГнРГ на 3–6 месяцев) для профилактики рецидива. После отмены гормонов — планирование беременности в «окно фертильности» (6–12 месяцев). Если беременности нет — ЭКО.
IV степень: только хирургическое лечение. Объем операции зависит от планов на беременность. Если женщина не планирует беременность — радикальная гистерэктомия с удалением яичников. Если планирует — максимально органосохраняющая операция: удаление всех видимых очагов, цистэктомия (удаление кист), адгезиолизис (разделение спаек), реконструкция анатомии малого таза. После операции — гормональная терапия и ЭКО.
Прогрессирование степеней: можно ли остановить
Эндометриоз — хроническое прогрессирующее заболевание. Без лечения I степень может перейти во II за 3–5 лет, в III — за 7–10 лет, в IV — за 10–15 лет. Но это не обязательный сценарий. У многих женщин эндометриоз не прогрессирует десятилетиями, особенно если они принимают гормональные контрацептивы или рожают детей.
Факторы, ускоряющие прогрессирование:
- Отсутствие гормональной терапии;
- Частые гинекологические вмешательства (аборты, выскабливания);
- Ожирение (жировая ткань производит эстрогены);
- Стресс и иммунодефицит;
- Поздняя менопауза (эстрогеновый фон сохраняется дольше).
Замедлить прогрессирование можно с помощью гормональной терапии (КОК, Мирена, прогестагены) и здорового образа жизни (нормализация веса, физическая активность, отказ от курения).
Мой совет: не запускайте болезнь
Эндометриоз — это та болезнь, где время работает против пациентки. На I–II степени вы можете прожить годы без особых проблем. На III–IV — каждый день может быть мучительным. Поэтому я всегда говорю: «Не откладывайте визит к врачу. Если у вас есть боли, если вы не можете забеременеть, если секс стал болезненным — это повод для обследования».
Степень — это не приговор. Это ориентир. Он помогает врачу и пациентке выбрать правильный путь. И даже при IV степени есть решения: операция, ЭКО, и даже если беременность невозможна — есть суррогатное материнство и донорство ооцитов. Жизнь на этом не заканчивается. Главное — не терпеть и не отчаиваться.
