г. Краснодар, ул. Восточно-Кругликовская, 30
Узловой аденомиоз — это одна из самых сложных для диагностики форм внутреннего эндометриоза. И когда я говорю пациентке этот диагноз, она часто удивляется: «А как же миома? Мне ведь сказали, что у меня миома!» И это неудивительно. На УЗИ узловой аденомиоз выглядит почти как миома матки — как округлое образование в стенке матки. Но природа у этих образований совершенно разная, и лечение тоже отличается.
Миома — это доброкачественная опухоль из мышечной ткани. А узловой аденомиоз — это скопление эндометриоидной ткани внутри мышечного слоя, которое формирует узел. Этот узел состоит из железистых клеток, окруженных мышечной тканью, и он ведет себя как эндометриоз: набухает и кровоточит во время менструации, вызывает боль и воспаление.
Сложность узлового аденомиоза в том, что его трудно отличить от миомы даже на МРТ. И часто окончательный диагноз ставится только после гистологического исследования удаленного узла. Поэтому я всегда настаиваю: если на УЗИ нашли узел в матке, и у вас есть симптомы эндометриоза — мы должны провести расширенную диагностику, чтобы понять, с чем мы имеем дело.
Чем узловой аденомиоз отличается от миомы
Этот вопрос я слышу от каждой второй пациентки с узловым образованием в матке. Давайте разберем основные отличия.
Природа ткани: миома — это мышечная ткань (гладкомышечные клетки). Узловой аденомиоз — это эндометриоидная железистая ткань, окруженная мышечной капсулой. При гистологии в узле аденомиоза видны железы и строма, характерные для эндометрия.
Гормональная зависимость: и миома, и узловой аденомиоз зависят от эстрогенов. Но узловой аденомиоз еще и циклически кровоточит, потому что в нем есть железы, которые реагируют на гормональные колебания.
Симптомы: при миоме боль возникает, если узел растет быстро или если он подслизистый и мешает сокращению матки. При узловом аденомиозе боль всегда связана с циклом: она усиливается перед менструацией и стихает после нее. Это ключевое отличие.
Рост: миома может расти медленно или быстро, но она не связана с менструальным циклом. Узловой аденомиоз увеличивается в размерах перед месячными (из-за отека и кровенаполнения) и уменьшается после них.
Кровотечения: при миоме кровотечения обильные, но они не сопровождаются мажущими выделениями до и после менструации. При узловом аденомиозе мажущие выделения до и после месячных — это классический симптом.
Лечение: миома лечится гормонами (агонисты ГнРГ) или хирургически (миомэктомия, эмболизация маточных артерий). Узловой аденомиоз хуже поддается гормональной терапии, и хирургическое лечение часто требует удаления всего узла с капсулой, а не просто вылущивания, как при миоме.
Почему возникает узловой аденомиоз
Причины узлового аденомиоза такие же, как и у других форм аденомиоза: это врастание эндометриоидной ткани в миометрий через поврежденный базальный слой эндометрия. Но почему образуется именно узел, а не диффузное поражение? Ответа на этот вопрос пока нет. Существует несколько теорий.
Теория инвагинации — клетки эндометрия врастают в мышечный слой в одном месте, образуя «туннель», который со временем заполняется тканью и формирует узел. Это похоже на то, как корень дерева прорастает в стену: он проникает через трещину и разрастается внутри, образуя узел.
Теория метаплазии — клетки мышечного слоя под действием гормонов и воспаления могут превращаться в эндометриоидные клетки, образуя очаг, который затем растет как узел.
Теория генетической предрасположенности — некоторые женщины имеют наследственную склонность к образованию узловых форм эндометриоза.
Независимо от механизма образования, узловой аденомиоз имеет те же факторы риска, что и другие формы эндометриоза: гинекологические вмешательства, гиперэстрогения, ожирение, воспалительные заболевания.
Симптомы узлового аденомиоза
Симптоматика узлового аденомиоза во многом похожа на симптомы диффузного аденомиоза, но есть и свои особенности. В моей практике я часто вижу, что узловой аденомиоз дает более выраженный болевой синдром, особенно в области проекции узла.
Боль — это главный симптом. Она возникает за 3–7 дней до менструации, достигает пика в первые дни месячных и постепенно стихает. Боль может быть острой, колющей, или тянущей, ноющей. Она локализуется в том месте, где находится узел. Если узел в передней стенке — боль в передней части живота. Если в задней — боль отдает в крестец и прямую кишку.
Обильные и длительные менструации — узел, находясь в мышечном слое, нарушает сократительную способность матки, и кровотечение становится более интенсивным. Женщина часто жалуется на крупные сгустки, которые выходят во время менструации.
Мажущие выделения до и после менструации — это один из самых характерных признаков. Узел кровоточит независимо от основного эндометрия, и его содержимое выделяется в виде коричневых мажущих выделений, которые могут длиться до 5 дней до и после месячных.
Боль при половом акте (диспареуния) — особенно если узел расположен в области перешейка или задней стенки матки. При половом акте матка смещается, и узел раздражается, вызывая острую боль.
Бесплодие — узловой аденомиоз так же, как и диффузный, нарушает рецептивность эндометрия и создает хроническое воспаление, что мешает имплантации эмбриона.
Интересная особенность узлового аденомиоза: боль может быть не только циклической, но и возникать внезапно, в любой день цикла, если узел кровоточит или воспаляется. Это часто путают с приступом острого живота.
Диагностика узлового аденомиоза: как не спутать с миомой
Диагностика узлового аденомиоза — это вызов даже для опытного врача. Потому что классический УЗИ-признак аденомиоза (неоднородность миометрия, «пестрота») при узловой форме может отсутствовать, а узел выглядит как обычная миома.
УЗИ с вагинальным датчиком — на УЗИ узел аденомиоза выглядит как гипоэхогенное образование (более темное, чем окружающая ткань) с нечеткими контурами, иногда с мелкими кистозными включениями. В отличие от миомы, узел аденомиоза не имеет четкой капсулы и часто сливается с окружающим миометрием. Допплерография показывает умеренный кровоток, не такой интенсивный, как при миоме.
МРТ малого таза с контрастированием — это самый точный метод дифференциальной диагностики. На МРТ мы видим, что узел аденомиоза имеет нечеткие границы, гетерогенную структуру, и он не смещает эндометрий, как миома, а «врастает» в него. МРТ позволяет увидеть связь узла с базальным слоем эндометрия, что является ключевым признаком аденомиоза.
Гистероскопия — помогает увидеть полость матки изнутри. При узловом аденомиозе полость матки часто деформирована, но не так сильно, как при подслизистой миоме. Эндометрий может быть истончен над узлом, видны кровоизлияния.
Лапароскопия — снаружи узел аденомиоза может выглядеть как участок более темного, синюшного цвета на поверхности матки. Иногда видны мелкие кистозные включения. Лапароскопия также позволяет оценить состояние брюшины и наличие эндометриоидных очагов.
Гистологическое исследование — окончательный диагноз ставится только после гистологии удаленного узла. В узле аденомиоза мы видим железистую ткань с цилиндрическим эпителием и строму, а также очаги кровоизлияний.
Важно: если у вас обнаружили узел в матке, но у вас есть симптомы эндометриоза (боли, связанные с циклом, мажущие выделения), не соглашайтесь на эмболизацию маточных артерий или гормональную терапию без точной диагностики. Потому что лечение узлового аденомиоза может отличаться от лечения миомы.
Лечение узлового аденомиоза
Лечение узлового аденомиоза зависит от размера узла, выраженности симптомов, возраста пациентки и ее репродуктивных планов.
Гормональная терапия
Как и при диффузном аденомиозе, используются агонисты ГнРГ (бусерелин, золадекс) и прогестагены (визанна, диеногест). Агонисты ГнРГ вызывают атрофию узла, уменьшают его размер на 30–50%, снимают боль и кровотечения. Но после отмены препарата узел часто возвращается к прежним размерам. Поэтому гормональная терапия используется как временная мера, например, для подготовки к операции или для женщин в перименопаузе, которым нужно «дожить» до менопаузы.
Гормональная внутриматочная система Мирена — может быть эффективна при узловом аденомиозе, если узел небольших размеров и не деформирует полость матки. Мирена уменьшает кровотечение и боль, но на сам узел влияет незначительно.
Хирургическое лечение
Это основной метод лечения узлового аденомиоза, особенно у женщин с выраженными симптомами.
Миомэктомия (удаление узла с сохранением матки) — выполняется лапароскопически или лапаротомически. Но в отличие от миомы, узел аденомиоза не имеет четкой капсулы, и его трудно «вылущить», не повредив окружающую ткань. Хирург должен иссечь узел вместе с окружающей мышечной тканью, чтобы полностью удалить эндометриоидные очаги. Это сложная операция, требующая высокой квалификации.
Резекция участка стенки матки с узлом — если узел крупный и глубоко прорастает в стенку, выполняется клиновидная резекция пораженного участка. Матка ушивается. Эта операция позволяет сохранить матку и репродуктивную функцию, но требует хорошего заживления и длительной реабилитации.
Гистерэктомия (удаление матки) — радикальный метод, который используется у женщин старше 40 лет, реализовавших репродуктивную функцию, или при неэффективности органосохраняющих операций. После гистерэктомии симптомы уходят полностью, рецидивов нет.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — при узловом аденомиозе эффективность ЭМА ниже, чем при миоме. Узел может уменьшиться, но часто рецидивирует, потому что эндометриоидная ткань имеет обходные пути кровоснабжения. Я рекомендую ЭМА только при небольших узлах и при нежелании женщины делать операцию.
Что дальше: наблюдение и профилактика
После лечения узлового аденомиоза важно регулярное наблюдение. УЗИ через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Если узел удален, но матка сохранена, риск рецидива в отдаленные сроки составляет 20–30%. Поэтому я рекомендую поддерживающую гормональную терапию (Мирена или прогестагены) для профилактики рецидива.
Если вы планируете беременность после удаления узла, важно не торопиться. Швы на матке должны полностью зажить — это занимает 6–12 месяцев. Беременность после резекции стенки матки требует тщательного наблюдения и часто родоразрешения через кесарево сечение.
И помните: узловой аденомиоз — это не рак. Это доброкачественное, хотя и болезненное состояние. При правильном лечении прогноз благоприятный. Главное — не запускать, не терпеть боль и найти врача, который разбирается в этой сложной патологии.
