г. Краснодар, ул. Восточно-Кругликовская, 30
Когда я сообщаю пациентке диагноз «аденомиоз», следующим вопросом почти всегда звучит: «А какая у меня степень? Это опасно?» И это правильно. Степень аденомиоза — это не просто академическая классификация, это реальный показатель того, насколько глубоко болезнь проникла в стенку матки и какие риски она несет для здоровья, фертильности и качества жизни.
Аденомиоз — это врастание эндометриоидной ткани в мышечный слой матки. И чем глубже она врастает, тем тяжелее клиническая картина, тем сложнее лечение и тем хуже прогноз для беременности. Но важно понимать: степень не определяется только по УЗИ. Мы оцениваем ее по совокупности данных: клинические симптомы, результаты гинекологического осмотра, данные УЗИ и МРТ. И иногда пациентка с первой степенью может чувствовать себя хуже, чем женщина с третьей, потому что у каждой разный болевой порог и разная локализация очагов.
В мировой практике используется несколько классификаций аденомиоза, но в России и в странах СНГ наиболее распространена классификация по глубине инвазии в миометрий. Именно о ней я и расскажу подробно.
Классификация аденомиоза по степени тяжести
Я использую четырехступенчатую классификацию, которая четко отражает глубину проникновения эндометриоидной ткани в стенку матки. Это основа для выбора тактики лечения и оценки прогноза.
Первая степень (легкая) — эндометриоидные очаги прорастают только в подслизистый слой миометрия, на глубину не более 1/3 толщины стенки. Это начальная стадия. На УЗИ изменений может почти не быть, матка обычного размера или незначительно увеличена. Симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными: небольшая боль перед месячными, умеренные выделения. Регресс возможен даже без лечения, особенно если женщина беременеет (беременность подавляет аденомиоз).
Вторая степень (средняя) — очаги прорастают на половину толщины миометрия (до 50%). Матка уже увеличена до 6–8 недель беременности. Симптомы становятся заметными: боли перед менструацией усиливаются, менструации становятся обильными, появляются мажущие выделения до и после месячных. На УЗИ видна неоднородная структура миометрия. Беременность возможна, но уже с рисками: повышен тонус матки, угроза прерывания. Гормональная терапия в этом случае — уже не «можно», а «нужно».
Третья степень (тяжелая) — эндометриоидная ткань занимает более 50% толщины стенки, но не доходит до серозной оболочки (наружного слоя матки). Матка достигает размеров 8–10 недель беременности, становится шаровидной, плотной, болезненной. Симптомы ярко выражены: хроническая тазовая боль, очень обильные и болезненные менструации, выраженная анемия, диспареуния (боль при половом акте). Часто развивается бесплодие. Беременность возможна только после активной гормональной подготовки и часто требует ЭКО. УЗИ-картина типичная: матка увеличена, миометрий «пестрый», видны множественные эхонегативные включения.
Четвертая степень (крайне тяжелая) — очаги прорастают всю толщу стенки матки и достигают серозной оболочки, а иногда и выходят за ее пределы, поражая соседние органы (брюшину, прямую кишку, мочевой пузырь). Матка увеличена до 12–14 недель беременности. Это самая тяжелая форма. Симптомы невыносимы: постоянная боль, массивные кровотечения, тяжелая анемия, практически гарантированное бесплодие. Лечение — только радикальная операция (гистерэктомия). Консервативная терапия на этой стадии уже малоэффективна.
Как определяется степень аденомиоза
Определение степени аденомиоза — это процесс, который начинается на приеме у гинеколога и заканчивается только после инструментальной диагностики.
Первый этап — клинический. Я собираю анамнез: как давно появились боли, как они связаны с циклом, сколько дней длится менструация, какова интенсивность кровотечения, есть ли бесплодие. Жалобы пациентки часто прямо коррелируют со степенью. Но не всегда. Бывает, что при второй степени женщина жалуется на нестерпимую боль, а при третьей — на умеренную. Поэтому клиническая картина — это лишь первое приближение.
Второй этап — гинекологический осмотр. При бимануальном исследовании я оцениваю размеры матки, ее консистенцию, подвижность. При аденомиозе матка увеличена, шаровидной формы, плотная, болезненная при пальпации, особенно в дни перед менструацией. По величине увеличения можно предположить степень: до 6 недель — это чаще 1–2 степень, до 10 недель — 2–3 степень, более 10 недель — 3–4 степень.
Третий этап — УЗИ с вагинальным датчиком. Это основной инструментальный метод. На 5–7 день цикла я вижу толщину стенок матки, структуру миометрия. Признаки аденомиоза: утолщение стенок, неоднородность, наличие мелких анэхогенных включений, утолщение базального слоя эндометрия. Современные УЗИ-аппараты позволяют довольно точно оценить глубину инвазии, хотя и не всегда со 100% гарантией.
Четвертый этап — МРТ малого таза с контрастированием. Это золотой стандарт диагностики аденомиоза и его степеней. МРТ дает четкое изображение слоев матки, и на нем я вижу, на сколько миллиметров проросла эндометриоидная ткань в миометрий. Точность МРТ — 95–98%. Особенно важно сделать МРТ перед операцией, чтобы понять объем вмешательства.
Пятый этап — гистероскопия. Позволяет осмотреть полость матки изнутри. При аденомиозе часто видны зияющие устья желез, точечные кровоизлияния. Но гистероскопия не дает точной глубины инвазии, поэтому ее роль — вспомогательная.
Окончательный диагноз со степенью ставится на основании комплекса данных, но самый точный способ — это гистологическое исследование удаленной матки (после гистерэктомии). Но это уже не для диагностики, а для подтверждения.
Клиническая картина при разных степенях
Хотя симптомы в целом схожи, при разных степенях есть свои особенности. И знание этих особенностей помогает врачу выбрать правильную тактику.
Первая степень: боль только в первые дни менструации, умеренная, снимается обычными анальгетиками. Выделения чуть обильнее нормы, но в пределах 5–6 дней. Мажущие выделения до месячных — до 2 дней. Репродуктивная функция не нарушена, беременность наступает без проблем. На УЗИ — матка нормальных размеров, едва заметные изменения.
Вторая степень: боль появляется за 3–4 дня до месячных, усиливается в первый день, требует приема НПВС. Менструации обильные, со сгустками, до 7–8 дней. Мажущие выделения до и после — до 3–4 дней. Может быть диспареуния (боль при половом акте). Беременность возможна, но часто с угрозой прерывания. На УЗИ — матка до 6–8 недель, неоднородность миометрия.
Третья степень: боль хроническая, усиливается за неделю до месячных, держится всю менструацию и еще несколько дней после. Анальгетики помогают слабо, часто требуются гормональные препараты для купирования боли. Менструации обильные, длительные (до 10 дней), с крупными сгустками. Часто развивается анемия. Мажущие выделения длятся до 5 дней до и после. Диспареуния выражена, часто приводит к отказу от половой жизни. Бесплодие — почти в 60% случаев. На УЗИ — матка до 8–10 недель, миометрий выраженно неоднородный.
Четвертая степень: боль практически постоянная, с обострениями в любой день цикла. Менструации — профузные, с массивными сгустками, могут требовать гемостатической терапии. Анемия тяжелая, часто требуется переливание крови. Диспареуния — абсолютная, половая жизнь невозможна. Присоединяются боли при дефекации, мочеиспускании (при поражении соседних органов). Бесплодие — в 90% случаев. На УЗИ — матка более 10 недель, с выраженной деформацией полости.
Степень аденомиоза и беременность
Это, наверное, самый частый вопрос, который я слышу от пациенток с аденомиозом. И здесь я всегда отвечаю честно и по существу.
При первой степени беременность возможна и чаще всего протекает без осложнений. Иногда аденомиоз даже не требует лечения, если женщина планирует зачать в ближайшее время. Беременность сама по себе подавляет аденомиоз (высокий уровень прогестерона атрофирует очаги). Единственное, что я рекомендую — контроль УЗИ в первом триместре.
При второй степени беременность возможна, но требует подготовки. Я рекомендую провести короткий курс гормональной терапии (3–4 месяца) для подавления очагов, а затем — планирование беременности в ближайшие 6–12 месяцев («окно фертильности»). Во время беременности — более частый контроль, прием прогестероновых препаратов для снижения тонуса матки.
При третьей степени беременность возможна, но шансы на естественное зачатие снижены до 30–40%. Часто требуется ЭКО, причем с предварительной гормональной подготовкой (агонисты ГнРГ на 3–6 месяцев перед переносом эмбрионов). Беременность протекает с высоким риском: угроза прерывания, гипертонус, плацентарная недостаточность. Роды часто преждевременные или оперативные (кесарево сечение).
При четвертой степени беременность практически невозможна. Эндометрий не способен принять эмбрион, матка не может выносить плод. В 95% случаев женщины остаются бесплодными, и единственный способ реализовать репродуктивную функцию — суррогатное материнство (но матка все равно должна быть удалена из-за тяжелых симптомов).
Как лечат разные степени аденомиоза
Тактика лечения напрямую зависит от степени. Чем выше степень, тем агрессивнее лечение.
Первая степень: часто достаточно наблюдения. Если есть симптомы — назначаются короткие курсы НПВС во время менструации. Можно использовать Мирену (гормональную спираль) для контроля кровотечения. Операция не требуется.
Вторая степень: назначается гормональная терапия: прогестагены (диеногест, визанна) непрерывным курсом 6–12 месяцев, или Мирена. Если женщина планирует беременность — проводится подготовка с последующим зачатием. Хирургия — только при неэффективности консервативной терапии или при сочетании с миомой.
Третья степень: комбинированная терапия: агонисты ГнРГ (бусерелин, золадекс) в течение 3–6 месяцев + хирургия (удаление очагов, резекция пораженных участков, эмболизация маточных артерий). Если женщина не планирует беременность — гистерэктомия часто рассматривается как метод выбора.
Четвертая степень: только радикальное лечение — гистерэктомия (удаление матки). Сохранение матки нецелесообразно, так как симптомы невыносимы, а консервативная терапия неэффективна. После операции — заместительная гормональная терапия, если яичники также удалены (это решает вопрос на месте).
Прогрессирование: как быстро растет степень
Аденомиоз имеет тенденцию к прогрессированию. Без лечения первая степень может перейти во вторую за 3–5 лет, в третью — за 7–10 лет, в четвертую — за 15–20 лет. Но это не линейный процесс. У некоторых женщин аденомиоз десятилетиями остается на первой степени, у других прогрессирует быстро, особенно на фоне гиперэстрогении, ожирения, частых гинекологических вмешательств.
Я всегда говорю своим пациенткам: «Если вам поставили первую степень — это не повод расслабляться, но и не повод паниковать. Наблюдайтесь, корректируйте образ жизни, и болезнь может не прогрессировать». И наоборот: «Если у вас четвертая степень — не отчаивайтесь. Это не рак. Операция решит проблему раз и навсегда».
Мой главный совет: не ждите, пока степень повысится
Аденомиоз — это та болезнь, где время играет против пациентки. Чем раньше вы придете к врачу, тем легче будет лечение. На первой степени — достаточно свечей и наблюдения. На второй — гормональные таблетки. На третьей — уже операция. На четвертой — только удаление матки.
Не терпите боль. Не считайте ее нормой. Если ваша менструация стала болезненнее или обильнее — это уже повод сделать УЗИ и оценить степень аденомиоза. Помните: болезнь не остановится сама. Остановить ее можете только вы и ваш врач.
