Что такое эндометриоз у женщин: взгляд врача на болезнь, которую долго не замечают

Эндометриоз — это одно из тех заболеваний, о которых слышали многие, но понимают единицы. И когда я на приеме вижу женщину с классическими симптомами, которая ходила по врачам пять лет и слышала только «все у вас нормально, просто чувствительная», мне становится и грустно, и профессионально досадно. Потому что эндометриоз — это не мифическая «женская болезнь», это реальная, хроническая, прогрессирующая патология, которая способна отравить жизнь, лишить работоспособности и даже привести к бесплодию, если вовремя не диагностировать.

Главная коварство эндометриоза в том, что он не виден на УЗИ на ранних стадиях, не определяется по анализу крови и не имеет одного патогномоничного симптома. Это пазл, который врач собирает из жалоб, осмотра, данных инструментальной диагностики и, что самое важное, — собственного опыта. Давайте разбираться, что это за зверь и как с ним жить.

Эндометриоз простыми словами: где и что растет

Для начала — анатомический ликбез. Внутри матки есть слизистая оболочка — эндометрий. Каждый месяц под действием гормонов она разрастается, чтобы принять оплодотворенную яйцеклетку. Если беременность не наступает, эта слизистая отторгается — это и есть менструация.

А теперь представьте, что кусочки этой ткани, которая по своей природе должна жить только внутри матки, вдруг оказываются за ее пределами. Они попадают в брюшную полость, оседают на яичниках, трубах, мочевом пузыре, на петлях кишечника, на брюшине — и там приживаются. Они ведут себя так же, как нормальный эндометрий: реагируют на гормональный цикл, набухают, кровоточат во время месячных. Только эта кровь не выходит наружу, а остается внутри, вызывая воспаление, спайки, боль и образование кист.

Именно это состояние и называется эндометриозом. Ткань, которая растет не там, где ей положено.

Причины возникновения: почему это происходит

До сих пор, несмотря на развитие медицины, единой теории возникновения эндометриоза не существует. Есть несколько гипотез, и, скорее всего, правда где-то посередине. Как врач, я рассматриваю эндометриоз как мультифакторное заболевание, где генетика встречается с образом жизни и случайными событиями.

Самая популярная гипотеза — ретроградная менструация. Суть ее в том, что во время месячных часть менструальной крови с частицами эндометрия не выходит через влагалище, а забрасывается через маточные трубы в брюшную полость. Это случается у многих женщин, но не у всех развивается эндометриоз. Почему? Потому что у здоровой женщины иммунная система быстро уничтожает эти «чужие» клетки. А вот если иммунитет ослаблен, если есть генетическая предрасположенность или если таких забросов происходит много — клетки приживаются.

Другие факторы риска:

• Наследственность — если мама или сестра болели эндометриозом, ваши риски выше в 6–7 раз;
• Раннее менархе (первые месячные до 11 лет) и короткий цикл (менее 26 дней);
• Длительные и обильные менструации (более 7 дней);
• Нарушения иммунной системы — аутоиммунные заболевания, частые вирусные инфекции;
• Экологические факторы и стресс — доказано влияние диоксинов и хронического стресса на прогрессирование заболевания.

Отдельный важный момент: эндометриоз — это не инфекция. Он не передается половым путем, им нельзя заразиться, он не связан с гигиеной. Это сбой в организме, и виноватых искать бессмысленно.

Виды и формы эндометриоза: где он может прятаться

Эндометриоз может быть разным. И это не просто «внутренний» и «наружный». Классификация гораздо сложнее, и от формы зависит клиническая картина, методы диагностики и тактика лечения. Я всегда объясняю пациенткам так: представьте, что эндометриоз может поселиться в любой части таза, кроме селезенки и сердца (хотя и там описаны случаи).

• Генитальный эндометриоз — самый частый. Делится на внутренний (аденомиоз — когда эндометрий врастает в мышечный слой матки) и наружный (на яичниках, трубах, брюшине, крестцово-маточных связках);
• Экстрагенитальный эндометриоз — поражает кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, легкие (редко, но бывает), кожу, послеоперационные рубцы. С ним сложнее всего, потому что симптомы маскируются под другие болезни;
• Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты) — полости, заполненные темной, загустевшей кровью. Они могут достигать 5–10 см и требуют хирургического лечения;
• Диффузный и узловой эндометриоз — описывает характер роста ткани: равномерный или в виде узлов.

Но для пациентки важно не столько название формы, сколько то, как это отражается на ее самочувствии. И здесь главный симптом — боль.

Симптомы эндометриоза: как распознать врага

Симптоматика эндометриоза может варьироваться от полного отсутствия жалоб (и такое бывает!) до изнуряющей хронической боли, которая не дает жить полноценной жизнью. Поэтому я никогда не говорю пациенткам: «У вас не может быть эндометриоза, потому что у вас нет боли». Может. И тихие формы — самые коварные.

Но все же, есть классические признаки, при которых я отправляю пациентку на углубленную диагностику:

• Тазовая боль — ноющая, тянущая, постоянная или возникающая за несколько дней до менструации. Боль может отдавать в крестец, копчик, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра. Очень характерна боль во время полового акта (диспареуния), особенно при глубоком проникновении;
• Болезненные менструации (дисменорея) — причем боль не снимается стандартными спазмолитиками. Часто женщины говорят: «Я лежу в кровати и не могу встать, тошнит, кружится голова»;
• Обильные менструации со сгустками и мажущие выделения до и после месячных;
• Бесплодие — у 40–60% женщин с эндометриозом возникают проблемы с зачатием из-за спаечного процесса, воспаления и нарушения функции яичников;
• Нарушения работы кишечника и мочевого пузыря — боль при мочеиспускании, запоры, диарея, особенно в дни менструации.

Эти симптомы не появляются все сразу. Они могут нарастать годами. И самое печальное, что многие женщины привыкают к боли, считают ее нормой, «менструацией как у всех», и обращаются уже на стадии запущенного процесса.

Современная диагностика: увидеть невидимое

Диагностика эндометриоза — это всегда вызов для врача. На ранних стадиях стандартное УЗИ может не показать ничего. И это не значит, что проблемы нет. Это значит, что нужны другие методы.

• Гинекологический осмотр — уже на этом этапе я могу заподозрить эндометриоз: увеличенная, болезненная матка, тяжистость в области крестцово-маточных связок, узлы в прямокишечно-маточном пространстве. Но бимануальное исследование субъективно и зависит от опыта врача;
• УЗИ с вагинальным датчиком — помогает увидеть аденомиоз (утолщение миометрия, анэхогенные включения) и эндометриоидные кисты. Но поверхностный эндометриоз брюшины на УЗИ не виден;
• МРТ малого таза с контрастированием — это метод выбора при глубоком инфильтративном эндометриозе. Он показывает поражение кишечника, мочеточников, дает четкую топографию узлов. Дорого, но информативно;
• Лапароскопия — это не только диагностика, но и лечение «в одном флаконе». Через проколы врач вводит камеру и видит очаги эндометриоза своими глазами. Это золотой стандарт диагностики. Биопсия с гистологией окончательно подтверждает диагноз.

Дополнительно пациентке рекомендую сдать анализ на онкомаркер СА-125. При эндометриозе он повышается, но не является специфичным. Служит скорее критерием динамики в процессе лечения.

Методы лечения эндометриоза: сравнение стратегий

Лечение эндометриоза — это марафон, а не спринт. Вылечить его раз и навсегда нельзя (кроме радикальной операции с удалением матки и яичников), но можно управлять им, сделать его «спящим», снять симптомы и дать женщине возможность жить полноценно, рожать детей и не страдать от боли. И подход всегда индивидуальный.

Гормональная терапия

Основа консервативного лечения. Задача — создать состояние искусственной менопаузы или подавить рост эндометрия. Используются комбинированные оральные контрацептивы (непрерывный режим), прогестагены (диеногест, визанна), агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (бусерелин, золадекс). Последние дают глубокое подавление функции яичников, но вызывают симптомы менопаузы (приливы, сухость). Хорошо, но на срок до 6 месяцев, затем нужна «терапия прикрытия». Минус: гормоны не убирают уже сформированные узлы и спайки, только тормозят их рост.

Хирургическое лечение

Идеальный вариант, особенно для женщин с болевым синдромом и бесплодием. Лапароскопия с иссечением (экстирпацией) очагов эндометриоза. Если это киста яичника — цистэктомия (удаление кисты с сохранением ткани яичника). При глубоком инфильтративном эндометриозе — резекция пораженного участка кишки или мочевого пузыря (требует высокой квалификации хирурга). Хирургия дает быстрый эффект, но рецидивы случаются в 20–40% случаев, особенно если не назначена послеоперационная гормональная поддержка.

Комбинированный подход

Это золотой стандарт: хирургия + гормоны. Сначала операция, чтобы убрать все видимые очаги, затем гормональная терапия на 6–12 месяцев, чтобы подавить рост остаточных микроочагов. И затем — планирование беременности (если женщина хочет рожать) или длительная поддерживающая терапия.

Что дальше: жизнь с эндометриозом

Эндометриоз не уходит навсегда, но он может уйти в длительную ремиссию. И здесь главная роль принадлежит самой женщине. Я всегда даю своим пациенткам четыре правила, которые соблюдать обязательно:

Первое — наблюдение у гинеколога-эндокринолога каждые 3–6 месяцев даже при отсутствии симптомов. Второе — регулярная оценка размеров яичников и состояния миометрия на УЗИ. Третье — планирование беременности, если есть желание, потому что беременность — это «физиологическая ремиссия» эндометриоза на 9 месяцев и на период лактации. Четвертое — отказ от лечения народными средствами. Травы не убирают эндометриоз, они только маскируют симптомы.

И помните: эндометриоз — не приговор. С ним можно жить, рожать, заниматься спортом, работать. Главное — перестать терпеть боль и найти врача, который понимает, что это не «просто женское», а серьезная медицинская проблема, требующая профессионального подхода.